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本帖最后由 癌度 于 2016-12-2 11:22 编辑
1、肺癌脑转移概述： 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤，发病率比脑原发肿瘤高10倍，中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移。 脑转移是肺癌常见的远端转移部位，也是患者致死的主要原因之一。约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位时间为17个月。 对于肺癌而言，首次就诊的脑转移发生率约10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。多种因素导致脑转移发病率上升，很可能与影像学诊断技术广泛应用于临床以及肿瘤患者生存期延长有关系。
2、脑转移途径和部位： 脑转移最常见途径为动脉循环的血源性转移。脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，是发生脑转移瘤的最常见部位。
脑转移瘤的分布与其重量及血流量有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。脑转移可单发也可多发，肺癌脑转移以多发常见。
3、临床表现 （1）头痛：脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致。有如下特征： - 清晨或静息状态时加重；
- 伴随恶心、呕吐；
- 因咳嗽或紧张而加剧；
- 伴随意识障碍或昏睡。
（2）呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。
（3）视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。 （4）精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。 （5）单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。 （6）癫痫：表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。
（7）耳鸣、耳聋：此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。
4、诊断 肺癌脑转移的表现多种多样，当患者出现以上症状时，应速去医院进行详细检查，虽然CT和MRI对脑转移均能做出诊断，但首选增强MRI检查。
（1）增强核磁共振（MRI）优于增强CT及平扫MRI。如果增强MRI后仍有疑问，活检是唯一可靠手段，同时参考既往肿瘤病史。常见影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿。在MRI上，T1像显示低于正常脑组织信号，T2加权像显示水肿，表现高信号。 （2）增强MRI为颅内肿瘤诊断的金标准，它能提供最为清晰的肿瘤图像，对微小病灶、水肿和脑膜瘤较CT（包括增强CT）更为敏感，尤其是位于脑干和后颅窝的病灶；在脑转移和脑脓肿、脑外伤鉴别方面具有优势；能够进行肿瘤分级或评价治疗效果。 （3）如果增强MRI显示软脑膜呈现强化，脑膜转的可能性显著增加，强烈推荐腰穿取脑脊液检查，细胞学检查是否有恶性肿瘤细胞。
5、治疗 （1）非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移治疗 主要的治疗手段包括手术治疗、立体定向放疗、全脑放射治疗、化疗以及靶向治疗。
- 手术治疗：适用于原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS≥70）。肿瘤位于手术可切除的部位。不宜手术的部位在脑深部及重要功能区，如丘脑、基底节、脑干等。
- 立体定向放疗：包括立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）。两者相同之处都是在立体定向下，通过不同的技术尽量提高靶区的照射剂量，减少靶区外组织的受量。不同之处主要在于定位的精度和靶区之外剂量衰减的程度，SRT比SRS误差大，靶区外放射剂量的衰减没有SRS那样陡峭。这就决定了SRT是多次大剂量（比常规放疗分次剂量大，比SRS小）治疗，而SRS是一次性大剂量治疗。当患者出现1-3个脑转移时，优先考虑立体定向放疗。
- 全脑放疗（WBRT）：在多发脑转移患者（大于4个）中，WBRT是标准的治疗方案，推荐剂量为30Gy，在不增加脑损伤的前提下，提高剂量到40Gy，可以改善70%患者的神经系统症状，近期有效率达到80%，一年生存期达10-20%。对于少数脑转移的情况，手术+WBRT的效果优于单纯全脑放疗。当然，WBRT不能保护正常组织，影响神经认知功能，对脑白质的损伤远大于SRT，所以还需要根据具体情况谨慎而为。
- 化疗：替莫唑胺（Temozolomide）是一种小分子、具脂溶性的口服化疗药物，具有良好的中枢／脑脊液渗透性，有100％的生物利用度和相当高的血脑屏障透过率（约为血浆浓度的30％-40％），进入中枢后能自发转换为活性代谢产物，副反应低，具有放疗增敏作用。替莫唑胺可单用、与其他化疗药物联合及与放疗联合或序贯手术或放疗。培美曲塞（Pemetrexed）是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，有研究表明，其对于无症状脑转移颅内、颅外病灶均有疗效。亚硝脲类药物（卡莫司汀、福莫司汀、洛莫司汀）和替尼泊苷等的确在脑转移瘤中浓度较高，对脑转移灶有一定疗效。拓扑替康（Topotecan）是拓扑异构酶-I型的抑制剂，属于半合成喜树碱。目前研究显示其可进入血脑屏障，对肺癌脑转移瘤具有良好的效果。
由于化疗药物进入血脑屏障的能力较弱，单药化疗对脑转移的效果较差，联合化疗有效率有所提高，但化疗手段治疗脑转移不太理想。 - 靶向治疗：对于明确有EGFR、ALK等突变的患者，没有症状的，可以先采用靶向治疗，待有症状后再考虑SRT。有症状的，也可以考虑靶向治疗，将脑转移灶体积缩小之后采用SRT，对脑造成的损伤更小。对比靶向联合全脑放疗与单独靶向治疗脑转移患者，OS和PFS没有区别。
（2）小细胞肺癌（SCLC）脑转移治疗 主要的治疗手段包括预防性脑放疗（PCI）、全脑放射治疗、化疗。与NSCLC患者相比，SCLC有两点主要的区别。
- PCI的应用：SCLC患者，2年内脑转移发生率高达50-80%，因血脑屏障，化疗药物进入脑内有限，PCI的作用十分重要，肺部控制较好（CR和PR）的患者，越早做PCI效果越好。研究表明，对于局限期SCLC，肺部病变控制较好的，PCI能够降低脑转移的风险，提高总生存时间。对于广泛期SCLC，肺部病变控制较好的，PCI能够降低脑转移的风险，总生存时间是否有提高还存在争议。
- 全脑放疗（WBRT）：由于SCLC患者脑转移易发展为多发，所以脑转移确诊时不论有几个病灶，都应该进行WBRT，一般不能单独使用立体定向放疗。
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