爸爸走了，5岁零1个月，夜空中最闪亮的星，一定是爸爸的眼睛，爸爸天堂安好！！！

分亨2011年8月~2013年4月平安及慧质兰馨、老马关于小提琴胸水处理的回贴：
1．平安：往胸腔里注入滑石粉、博来霉素、铂类、白介素2等等都称为---胸膜闭锁术。就是用药物刺激胸膜使之产生炎症、纤维粘连，永久性闭锁胸膜腔（脏层胸膜与壁层胸膜之间的间隙），消除产生、装胸水的地方。
这种方法对于治疗恶性胸水效果好是好，但是胸膜腔闭锁后会严重影响患者的肺功能。所以，这是不到万不得已而为之的方法！大家不要以为找到了一条治疗胸水的捷径，只要有胸水就用哦！特此警告大家！

2．平安：我说的是让大家对“胸膜闭锁术”（往里面打药）要慎之又慎，因为那是不能恢复、永久性的影响肺功能。不是说让大家不要抽胸水。
相反，凡中等量以上的胸水就必须抽、越早越好，以缓解对肺、心脏的压迫。中等量以下的胸水就不要急着抽。

3．平安：是，我说的慎之又慎是指的“胸膜闭锁术”。为什么要慎之又慎呢？因为胸水又叫胸腔积液，胸腔积液是有很多病因的。胸水分渗出性胸水和漏出性胸水。
漏出性胸水病因：
      低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻（纵膈肿瘤等原因），产生胸腔漏出液。 渗出性胸水病因：
      一类是炎症性病变所致，如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症，导致胸腔积液，或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液。或者由于胸膜原发、转移肿瘤引起的恶性胸腔积液。常见：如胸膜炎症（结核病、肺炎），结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、淋巴管阻塞（纵隔肺门淋巴结转移）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
另外胸腔积血也属胸腔积液范畴（血性胸水）。胸腔积血病因：
      肺内大的肿瘤病灶破裂出血、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
      肿瘤病人恶性肿瘤向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。肺内大的肿瘤病灶破裂出血可引起胸腔积血。
      这么多胸腔积液的病因里，仅有肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加这一种胸腔积液必须通过往胸腔里注入药物的“胸膜闭锁术”来止住胸水，其他的原因引起的胸腔积液完全没有必要采用这种严重损害肺功能的方法。例如，心衰引起的胸腔积液，抗心衰就可以止住；低蛋白血症性胸腔积液，补白蛋白能止住，等等。但是，现阶段、我国的肿瘤医师、胸科医师基本上大多数人不愿意动脑筋，从病人角度考虑，只要是肿瘤病人，出现大量胸水，他们就想当然、常规的给胸腔注射药物、闭锁胸腔，他才不管你肺功能损伤不损伤呢。而不明真相的病人、病人家属呢，只要胸水止住了就以为是灵丹妙药，也不管是不是因为注入药物止住的。这就是为什么我要特别警告大家的原因。

4．平安：喘气（气促，不活动时呼吸频率大于25次/每分钟以上）就是肺功能低。呼吸频率越快代表肺功能越差。
血氧饱和度低于正常值，越低，肺功能越差。
用肺功能仪吹气，吹得越少，肺功能越差。
心包积液引起的心率快不是肺功能降低，是因为心包填塞。

5．慧质兰馨问：带来的危害如平安所示是不能恢复、永久性的影响肺功能。早期副反映不是很明显，只是胸壁隅有牵扯痛，随着时间的推移肺功能损害程度逐步加重，主要表现有：肺萎缩、肺功能越来越差。尤其是上楼、上坡已严重影响生活质量，有明显的低氧血症，最终会导致心衰。目前唯一解决的办法是吸氧。增加组织供氧，改善心、脑、肾等重要脏器的功能。
平安答：可以做增加肺活量的一切训练。如郭林气功，游泳，平时经常锻炼深呼吸等。还可以买一种进口的呼吸训练器，没事就吹吹。

6．老马：英国的胸水治疗指南里提出硬化剂效果最好的是滑石粉，但副作用大，其次是博来霉素、四环素、多西环素，这四种主要的副作用是胸痛、恶心、发烧、咳嗽等。其它硬化剂比如顺铂、白介素-2等，效果不理想。

爸爸昨天办了出院手续，没有同意医生的化疗方案！这次住院共计7天，除掉头两天安排胸部增强CT检查，彩超检查，血液生化检查外还输液治疗了5天，用药主要是平喘，止咳化痰方面的，爸爸的感觉是咳嗽方面有所好转，走路久了会胸闷气短的症状还是没有得到改善！

这几天备了一些2992方面的保护性用药，主要是针对可能会引起的腹泻方面的，备用的药有肠炎宁3盒，腹可安5瓶，易蒙停5瓶，思密达（蒙脱石散）2盒，丽珠肠乐4盒，保佑爸爸可以耐受2992的腹泻的副作用！

今天还有一件感到高兴的事，爸爸这次摔坏的手机修好了!上午打电话告诉爸爸时，他挺开心的！记得那天爸爸摔坏手机时马上就给我打了一个电话，说手机屏摔坏了，显示不了，听爸爸当时的口气真象个小孩，不知所措，不知道该怎么办了，因为爸爸这个手机是去年8月份来我这里看病时才买的，还不到一年呢，爸爸说当地维修不了，很着急！我安慰爸爸说可以修好的，我马上联系厂家问清维修的事。感觉爸爸有时候真的象个无助的小孩，把很多的希望都寄托在我的身上，爸爸，您一定要好好的！希望爸爸一定可以开开心心地过好每一天！

昨天去广州中大肿瘤医院对面买了6盒富露施泡腾片，处方药以前可以在818医药网买的，但这段时间买不到只能去药房门店买，加上这几天在818网帮爸爸买的一系列针对服用2992有可能会出现的腹泻及皮疹方面的保护性用药一起寄回了家。早上给爸爸电话时了解到爸爸应该是在5月6日住院复查前走路久了或是用力后胸闷气短，肺部及气管有堵塞和压迫感的症状较以前有加重，怀疑是阻塞性肺炎导致的症状稍加重，本来还有些不舍得换掉EGFR基因突变的大款药特罗凯的，但既然爸爸CEA和CT情况都提示特罗凯耐药，并且本人的症状也有加重的话看来换2992已经是不得已而必须为之的事了！过几天爸收到治腹泻的药就换2992吧，真是不知道爸换2992会有怎样的表现，唯有期待了！

资料:《EGFR基因靶向药物（阿法替尼2992）信息更新》

老马贴子：
《美国FDA7月12日批准阿法替尼上市一线治疗EGFR突变的晚期NSCLC病人》
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=10791
几点相关说明：
1.适应对象为晚期非小细胞肺癌病人，并具有EGFR基因突变（18,19,21）。
2.上市剂型为40mg,30mg,20mg，相当于（59.12 mg, 44.34 mg, 29.56 mg 阿法替尼双马来酸盐）。
3. 需要引起注意的严重副作用：
（1）胚胎胎儿毒性，孕妇需要停药。
（2）严重的腹泻，可能会引起脱水和肾功能衰竭，如果控制不住腹泻，需要停药。
（3）严重的皮肤毒性：0.15%的病人可能会发生大疱和剥脱皮肤疾病，需要停药。
（4）1.5%的病人可能会发生间质性肺炎（ILD），需要停药。
（5）0.18%的病人可能会发生致命的肝毒性，需要停药。
（6）0.8%的病人可能会发生严重的角膜炎，需要停药。
避免共用的药物：
（1）P-glycoprotein (P-gp)抑制剂，比如蛋白酶抑制剂Ritonavir(利托那韦)，在阿法替尼前1小时服用，则阿法替尼的血药浓度将增加48%。在阿法替尼后6小时服用，则无影响。
其它P-gp抑制剂(cyclosporine A, ketoconazole, itraconazole, erythromycin, verapamil, quinidine, tacrolimus, nelfinavir, saquinavir, and amiodarone)
（2）P-glycoprotein (P-gp)诱导剂，比如Rifampicin（利福平），600mg每天，同时服用7天，则阿法替尼的血药浓度将降低34%。
其它P-gp诱导剂（carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, and St. John’s wort）
阿法替尼服用2-5小时后达到血药峰值，半衰期为37小时，8天后到稳态血药浓度，达到2.8倍AUC和2.1倍Cmax。阿法替尼不是CYP450抑制剂或者诱导剂。

                                                                   《2014年NSCLC指南更新解读》
     美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
     目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
    指南全文下载：
NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2014.V3）
2014 NCCN 小细胞肺癌临床指南第2版 中文翻译
    现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。

一、诊断、随访更新及表述改变
    分子诊断
    2014年NCCN指南更强调分子诊断。建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
    对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
    作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。


随访

大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
  
针对肺多发病变，对可观察的有症状低危者补充说明为“生长慢的亚实性小结节”；考虑治疗的高危者补充说明为“亚实性结节生长加速或实性成分增加或脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加”。无临床及影像表现的Ⅰ~Ⅳ期NSCLC患者，通过病史和查体以及胸部CT（增强或平扫）每6~12个月监测2年，继以病史查体和胸部CT平扫每年监测，该推荐由2B改为2A类。
  
表述改变
  
“支持治疗（supportive care）”表述改为“综合姑息性治疗（integrate palliative care）”。T4扩展N0~1肺上沟瘤“边界性可切除的（marginally resectable）”改为“可能切除的（possiblyresectable）”。
  
二、内科治疗
靶向治疗
2014年NCCN指南内科治疗更强调了分子靶向治疗药物的应用。指南对携带遗传学改变（驱动事件）患者的靶向药物进行了总结（表1）。对ALK阳性患者的治疗流程细化，尤其对进展后的治疗也作了分类推荐。这充分显示了分子标志物指导下的个体化治疗是肺癌的治疗方向。

一线治疗

对肺腺癌、大细胞癌或未分类NSCLC中EGFR敏感突变阳性患者，一线化疗前若发现EGFR基因突变，指南增加了阿法替尼的1类推荐。若在一线化疗过程中发现EGFR突变，治疗修改为“中断或完成既定的化疗方案，开始或增加厄洛替尼或阿法替尼治疗（2B类）”（图2）。指南补充“对EGFR突变阴性或未知的患者，厄洛替尼不应作为一线治疗。”






  
二线治疗
  
对于腺癌、大细胞癌，未分类的NSCLC中EGFR敏感突变的患者，根据LUX-Lung1研究结果，指南对无症状进展、有症状的孤立或多发脑转移、全身孤立性的病变进展，均增加了阿法替尼二线治疗的选择（图2）。根据CALGB30406研究，癌性脑膜炎可予厄洛替尼。如发生全身多发转移，可予含铂两药方案±贝伐珠单抗±厄洛替尼。对功能状态评分（PS）0~2分EGFR突变和ALK阴性或状态未知的NSCLC患者，二线治疗增加了吉西他滨的选择。
  
三线治疗
  
对PS0~2分的NSCLC患者，如未应用过吉西他滨，三线治疗增加了该药选择。指南补充说明“若患者一线和二线未应用过厄洛替尼或克唑替尼及如下药物，则多西他赛、培美曲塞（对非鳞NSCLC）、吉西他滨作为2B类推荐。”
  
维持治疗

新指南弱化了对维持治疗的推荐，删去了“持续当前方案直到疾病进展”的选择。对EGFR和ALK阴性或未知的NSCLC患者，吉西他滨原药维持从2A类变为2B类推荐。非鳞NSCLC中培美曲塞或厄洛替尼的换药维持、鳞癌中多西他赛或厄洛替尼的换药维持也从2A类变为2B类推荐。

三、外科手术及辅助治疗
  
VATS地位的演变
  
电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）的雏形可追溯到1912年，但胸腔镜下解剖性肺叶切除的成功仅是1992年的事情，迄今不过20年的时间。在短短的20年期间，VATS不仅在技术上日臻成熟，广泛应用，更重要的是大量的证据从肿瘤学层面证实了VATS治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）疗效不亚于开放的肺切除术，甚至更好。
  
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南于2006版首次将VATS收录其中，指出“只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS或许可以作为可切除肺癌的可行的手术选择之一”。从中可以看出其语气的缓和与犹豫。因为，虽然有研究表明VATS比开放手术有一些优势，比如，引起的术后急性和慢性胸痛较轻，住院时间较短，术后并发症和死亡率较低，术中出血或局部区域复发的风险较小。另外，VATS还可以使老年及高危患者出院后的自理能力恢复较快，但当时仍有许多不同的声音与争论。
  
随着越来越多有利于VATS的循证医学证据的出现，同时发现VATS术后患者更容易接受并完成足量全程辅助化疗，2010版指南修订为“如患者无解剖学和手术方面禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS治疗NSCLC是一个合理的、可接受的术式”。当年的早期NSCLC治疗仍是以开放手术为主。
  
2014版指南进一步更新为“如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其它微创肺切除术”。不难看出，由于VATS技术的进步、应用以及循证医学证据的增加，VATS已经成为治疗早期NSCLC的主流术式，同时也不难理解开放手术的地位将会进一步下降。
  
术后辅助治疗
  
对ⅠB~ⅡA期手术切缘阴性（R0）、有高危因素（肿瘤低分化、＞100px、脏层胸膜受侵和不完全的淋巴结采样）的NSCLC患者，辅助化疗的证据级别由2B类改为2A类。Ⅱ~ⅢA期手术切缘阳性患者，R1（显微镜下切缘阳性）与R2（肉眼肿瘤切缘阳性）的辅助治疗原在脚注中说明，现指南在流程图中专门区分开来。Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步）放化疗，R2患者推荐再切除＋化疗或同步放化疗。ⅢA期R0患者明确辅助化疗为1类推荐，其中N2患者推荐序贯放化疗；R1患者推荐序贯或同步放化疗；R2患者推荐同步放化疗（图3）。

四、放射治疗
  
是否预防照射
  
RTOG9311试验进行了NSCLC放疗靶区的研究，证明不做预防照射并未降低疗效，野外复发率略高，只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率，诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件。
  
早期NSCLC放疗
  
对于Ⅰ期NSCLC，根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版指南并未作过多改动，主要更新点有以下几方面：
  
手术是ⅠA期NSCLC首选治疗方法，因医学原因不能手术或拒绝手术者，可行根治性放疗，包括立体定向放疗（SABRT），建议生物剂量大于100Gy。
  
对于ⅠB或Ⅱ期因医学原因不能手术治疗患者，治疗推荐中增加了淋巴结状态，N0者推荐接受根治性放疗包括SABRT，对于其中高危患者接着进行辅助化疗（2B类）；N1患者推荐接受根治性化放疗（图4）。临床试验结果已证实，对于不能手术的早期NSCLC患者，放化疗比单纯放疗更优，同期放化疗比序贯放化疗更优。


局部进展期及晚期NSCLC放疗
  
Ⅲ期不能手术患者的标准治疗为根治性同期放化疗，RTOG0617研究在464例Ⅲ期NSCLC患者中，比较了标准剂量（60Gy）放疗和高剂量（74Gy）放疗，患者还接受紫杉醇和卡铂化疗，结果显示标准剂量放疗能更好地控制肿瘤的发展和扩散，甚至能改善总体生存，高剂量组患者死亡风险增高56%，肿瘤局部发展的风险增高37%。高剂量组结果较差的可能原因是增加了对心脏的辐射或引起尚未报告的中毒反应。两种剂量放疗报告的副反应比例接近，但高剂量组患者食管炎发生率更高（21%对7%)。
  
这项研究证实Ⅲ期NSCLC同期放化疗的放射标准剂量仍然是60Gy。一项荟萃分析证实了超分割放疗方案能提高生存，而一项随机研究（RTOG1106）正在评估超分割放疗的个体化增加剂量。
  
新指南对纵隔淋巴结复发者，治疗推荐根据既往是否接受过放疗区分，对既往接受过放疗的患者，增加了全身化疗的推荐。对根治性同步放化疗的说明更改为“如在初始治疗时全量化疗未和放疗同步给予，则额外增加全量化疗2个周期（注：原为4个周期）。”同步放化疗继以化疗方案中，每周紫杉醇+卡铂方案推荐由2B类改为2A类。Ⅳ期M1b孤立部位转移的患者，T1~2N0~1或T3N0患者化疗后增加了对肺病灶进行SABRT的选择。

帮爸爸预备的治疗2992腹泻的药爸爸已经收到了，理论上爸爸应该马上把已经面临耐药的特罗凯换成早就准备好的2992了，但我却始终下不了这个决定；还是舍不得换下特罗凯，感觉虽然特罗凯针对爸爸的治疗方面不尽人意，但好在还是可以控制住爸爸的病情，最起码爸爸这次的增强CT结果主要是肺部原发病灶尺寸有增加，而身体各方面的症状除了还是走路久了会累和呼吸不畅之外其它方面无症状，可以算得上稳定期或是缓慢进展期，目前爸爸每天还是可以早晚散散步，白天打打小牌，晚上一般会醒来一至两次然后看半个左右的电视吃点水果什么的接着又可以睡着了，胃口也一直还不错，所以真的好怕爸爸失去这样的好日子，所以真的害怕换2992后爸爸的情况会差下去。先这样决定吧！让爸爸把这次的赠药特还余23天的量吃完然后去医院复查，同时近段时间叫爸爸密切关注身体上的症状表现，一旦有身体症状的改变或是加重比如突然咳嗽加重的话马上换2992，为爸爸祈祷！

因为犹豫爸爸要不要把面临耐药的特罗凯换成2992，所以用论坛的搜索功能搜出了小北的这个为爸爸的治疗写的总结贴，然后竟然泪奔了，感谢小北的分享！
以下两点对自己触动最大：
1.发现耐药，却不及时换药，及时上其他靶向，太过犹豫。第一次易耐药，培美效果非常好，应该多用几次，哪怕后来一个月用一次单药，尽量把时间拉的长一点，如果能用到十个月是最好的。这是最大的失误，太早的停掉了培美
2.非正版用的太猛，靶向药也非常容易导致间质性肺炎，靶向用的太多，不懂得缓一缓。爸爸最后的症状应该是间质性肺炎导致呼吸衰竭，而不是心脏衰竭，这是自己判断错了吧。

我的体会：
1．犹豫用药和换药是每个病友都有过的经历吧 ！就象现在的我，不知道也没办法预测到底是哪种用药方式对爸爸来说是最好的疗效最小的副作用；最怕的就是在这种犹豫中就真的错过了最佳的换药时期，可是，这是换药有效的情况；假如换药无效呢，假如换一种药还不如原来的用药呢？没有人会给出答案！
2．靶向药用得太多，判断失误这个也是没办法避免的，毕竟我们太想亲人可以换药有效了，所以太想把有可能有效的靶向药都逐个用遍；我们不是专业医生，但我们要担当甚至比专业医生更好的角色，所以难免在病情出现变化的时候判断失误。有时候，想想自己如果是医生，肿瘤科的医生该有多好，那样的话爸爸是不是就会多了一份希望！

分享Never_land的贴子《我的一些体会》摘录：
（链接：http://www.yuaigongwu.com/thread-58-12-1.html）

影像检查非常重要，是判断治疗效果的依据。即使肿瘤指标敏感，也有必要定期做影像检查。太过密集的影像检查当然不好，但是相比指导下一步治疗的重要性，影像检查的副作用微不足道。

爸爸最棒 发表于 2014-5-23 22:37
分享Never_land的贴子《我的一些体会》摘录：
（链接：http://www.yuaigongwu.com/thread-58-12-1.html）
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谢谢潇湘，感觉还有好多东西要学！很多方面还是门外汉！