NCCN 恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2020.1版

目录

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初始评估（MPM-1）

  
脚注：
a.没有数据表明筛查可以改善生存。
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治疗前评估、临床评估、手术评估；临床IIIB期或IV期、肉瘤样组织学或全身状况无法耐受手术患者的治疗（MPM-2）

  
脚注：
b.基于CT成像结果，进一步评估可能存在的胸部、脊柱、膈肌或血管受侵。
c.如果是组织学为双相结构型的早期胸膜间皮瘤患者，应考虑行手术治疗。
d.如果是N2期，手术（和其它治疗）的预后明显较差。手术切除应仅在临床试验中考虑，或者在有MPM治疗经验的中心进行。
e.如果计划行PET-CT检查，则应在胸膜固定术前进行。在行胸膜固定术前，确定MPM的诊断。如果MPM是疑似诊断，考虑由有MPM诊疗经验的多学科团队进行评估。
f.对于肿瘤负荷轻微的无症状患者，如果计划在出现症状或在放射影像学检查发现进展时行化疗，可以考虑进行观察。
g.参见系统性治疗原则（MPM-A）。
h.参见支持治疗原则（MPM-B）。
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临床I-IIIA期且组织学为上皮样或双相结构患者的初始治疗和辅助治疗（MPM-3）

  
脚注：
c.如果是早期的肉瘤样型或混合型胸膜间皮瘤或者如果是诱导化疗后缓解的肉瘤样型，应考虑行手术治疗。
d.如果分为N2期，手术（和其它治疗）的预后明显较差。手术切除应仅在临床试验中考虑，或者在有MPM治疗经验的中心进行。
g.参见系统性治疗原则（MPM-A）。
h.参见支持治疗原则（MPM-B）。
i.参见手术原则（MPM-C）。
j.参见《NCCN癌症生存者指南》。
k.参见放射治疗原则（MPM-D）。

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系统性治疗原则（MPM-A）

MPM-A1
一线化疗方案和后续系统性治疗方案

一线化疗方案
首选方案
●培美曲塞a：500 mg/m2，d1
顺铂：75 mg/m2，d1
每3周为一个周期（1类证据）1
●培美曲塞a：500 mg/m2，d1
顺铂：75mg/m2，d1
贝伐单抗b：15mg/kg，d1
每3周为一个周期，给药6个周期后用“贝伐单抗15 mg/kg，每3周为一个周期”维持治疗直至疾病进展（1类证据）2,c

其它推荐方案
●培美曲塞a：500 mg/m2，d1
卡铂：AUC 5，d13-5,d
±贝伐单抗b：15 mg/kg，d16
每3周为1个周期×6周期
±“贝伐单抗15 mg/kg，每3周为一个周期”维持治疗直至疾病进展（如果先前采用贝伐单抗与培美曲塞和卡铂联合治疗的方案）c

用于某些情况的方案
●吉西他滨：1000-1250 mg/m2，d1,8,15
顺铂：80-100 mg/m2 ，d1
每3-4周为一个周期7,8
●培美曲塞a：500 mg/m2
每3周为一个周期9
●长春瑞滨：25-30 mg/m2，每周给药一次10

后续系统性治疗
首选
●培美曲塞a（如果没有作为一线治疗方案用过）（1类证据）11
如果初始化疗时有良好的持续缓解，后面中断使用，可考虑重新使用12
●纳武利尤单抗±伊匹单抗13,14
●帕博利珠单抗15,16

其它推荐方案
●长春瑞滨17,18
●吉西他滨18-20

脚注：
a.培美曲塞为基础的化疗也可用于恶性腹膜间皮瘤、心包间皮瘤和睾丸鞘膜间皮瘤。21
b.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
c.“培美曲塞+顺铂+贝伐单抗”或“培美曲塞+卡铂+贝伐单抗”联合方案仅用于治疗无法切除的肿瘤。
d.适用于不适合使用顺铂的患者。

MPM-A2
参考文献

  

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支持治疗原则（MPM-B）

●胸腔积液：如果需要处理胸腔积液，可行滑石粉胸膜固定术或置入胸腔导管。1对于潜在可以手术的患者，首选引流；对于无法手术的患者，引流或胸膜固定术二者均可选择。
●戒烟咨询和干预（http://www.smokefree.gov/）。参见《NCCN肺癌筛查指南》。
●疼痛管理：参见《NCCN成人癌痛指南》
●恶心/呕吐：参见《NCCN止吐指南》
●社会心理层面的痛苦：见《NCCN心理痛苦管理指南》
●如有指征，参见《NCCN姑息治疗指南》

脚注：
1.如果计划行PET-CT检查，则应在胸膜固定术前进行。在行胸膜固定术前，确定MPM的诊断。如果MPM是疑似诊断，考虑由有MPM诊疗经验的多学科团队进行评估。
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手术原则1（MPM-C）

●应仔细评估患者是否适合手术，并且切除手术应由经过委员会认证、有MPM管理经验的胸外科医生来施行。
●关于治疗手术方式选择的决策很大程度上取决于准确的组织学。诊断性胸膜活检应提供足够的组织用于组织学分型（上皮样、肉瘤样或混合型），并且明确排除是另一原发灶的转移性胸膜受累。通常认为细胞学检查不足以用于作出治疗决策所需的重要组织学分型。
●对于考虑行手术治疗的患者，建议在潜在切口的线上行单孔胸腔镜检查。
●手术的目标是肉眼上完全的细胞减灭。细胞减灭术的目标是“肉眼上完全切除”。换句话说，去除所有可见或可触及的肿瘤。在某些情况下，如胸壁多部位受侵，无法达到完全切除肿瘤的目标，此时应中止手术。如果有可能切除大部分肉眼可见的肿瘤来帮助术后的管理，且并发症轻微，手术应该继续。
●手术的选择有：1）胸膜切除术/剥除术（P/D）+纵隔淋巴结取样，其定义为完全切除胸膜和所有肉眼可见的肿瘤±心包膜和/或横隔膜整块切除及重建；和2）胸膜外肺切除术（EPP），其定义为胸膜、肺、同侧横隔膜（通常还包括心包）的整块切除。纵膈淋巴结取样的目标是应至少包括3站淋巴结。
●对于良好组织学类型（上皮样型）的早期肿瘤（局限于胸膜包膜，无N2淋巴结受累），P/D可能比EPP更安全，但尚不清楚哪种手术在肿瘤学上更好。关于方法的选择存在争议，需要权衡利弊，将考虑肿瘤组织学、肿瘤的分布、患者的肺功能储备、以及辅助治疗和术中治疗的条件等综合考虑在内。P/D和EPP均是合理可行的手术治疗选择，应考虑在一些需要行肉眼上完全细胞减灭术的患者中实施。2-5
●如果分为N2期，手术（和其它治疗）的预后明显较差。手术切除应仅在临床试验中考虑，或者在有MPM治疗经验的中心进行。
●对于更晚期的肿瘤，如果技术上可行，施行保留肺的手术（如P/D）可以降低围手术期死亡的风险，就实现“肉眼上完全切除肿瘤”这一目标而言是可接受的。对于复发性胸腔积液，P/D可以很好地控制症状。
●术中辅助治疗仍在研究中，但对这种局部侵袭性疾病，可考虑作为合理可行的多学科治疗方法的一部分。
●手术恢复后，应转介患者行辅助治疗（可能包括化疗和放疗，取决于是否接受过任何术前治疗和手术标本的病理结果）。

参考文献：
[1].Rice D, Rusch V, Pass H, et al. Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: A consensus report of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest Group. J Thorac Oncol 2011;6:1304-1312.
[2].Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:620-626.
[3].Spaggiari L, Marulli G, Boyolato P, et al. Extrapleural pneumonectomy for malignant mesothelioma: an Italian multicenter retrospective study. Ann Thorac Surg 2014;97:1859-1865.
[4].Flores RM, Riedel E, Donington JS, et al. Frequency of use and predictors of cancer-directed surgery in the management of malignant pleural mesothelioma in a community-based (Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER]) population. J Thorac Oncol 2010;5:1649-1654.
[5].Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol 2011;12:763-772.
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放射治疗原则（MPM-D）

MPM-D,1/3
一般原则；放射剂量和靶区

一般原则
●关于放疗的建议应由经过委员会认证的放射肿瘤科医生来制定。
●手术干预后行放疗（RT）的最佳时机和/或与化疗联合，应由包括放射肿瘤科医生、外科医生、肿瘤内科医生、影像诊断科医生和肺内科医生在内的多学科团队进行讨论。
●接受EPP术的可切除MPM患者，对于一般情况良好者，术后可推荐行辅助放疗以改善局部控制。1-6
●如有指征，可行PET扫描用于协助制定治疗计划。
●不推荐常规行预防性放疗来预防胸膜干预操作后的穿刺通道复发。7
●放疗是一种有效缓解胸痛、支气管或食管梗阻、或有效缓解其它部位的与间皮瘤相关的症状的姑息治疗手段。
●当肿瘤切除有限或没有切除时，行整个半胸的高剂量放疗（照射全肺）未显示出有明显的生存获益，并且毒性显著。1,5,6这种情况下，在P/D后通常不推荐行放疗。胸膜切除术/剥脱术(P/D)后的半胸调强放疗，可考虑在有经验且擅长这些方法的治疗中心进行。8
●与放疗相关的简称和缩写，与《NCCN非小细胞肺癌指南》“放疗原则”章节中表格所列的相同。
●如治疗涉及IMRT/SRS/SBRT，可采用先进的技术（如影像引导下的放疗[IGRT]）。

放射剂量和靶区
●放疗的剂量应基于治疗的目的。
参见放疗的推荐剂量（MPM-D,2/3）。
●用于EPP后辅助治疗的放射剂量：50-60Gy，1.8-2.0Gy（基于切缘状态）。54 Gy的剂量照射整个半胸、开胸手术的切口和胸腔引流管的部位，可以良好耐受。6,9如果递送45Gy有困难，应尽一切努力至少递送40 Gy的剂量。1
●用于肉眼可见残留肿瘤患者的放射剂量：如果邻近正常结构的照射剂量可以限制在耐受范围内，推荐剂量≥60Gy。除了覆盖胸腔内的手术区域，术后放疗的靶区还应包括手术瘢痕和胸壁活检的通道。10-12
●用于缓解间皮瘤相关胸痛的放疗剂量，“4 Gy，每日一次”的方案似乎比“分割剂量<4 Gy”的方案更为有效。11,13尽管用于姑息治疗目的的最佳每日照射剂量和总剂量仍不清楚。
●对于一些残留肿瘤的患者，一些有经验的研究者已经采用近距离治疗或在手术时联合术中外束放疗。

MPM-D,2/3
放疗的推荐剂量和放疗技术

放疗的推荐剂量
  
在EPP后，放疗应仅考虑用于符合以下标准的患者：ECOG PS≤1；肺功能状态良好；通过肾核素显像证实对侧肾功能良好；腹部、对侧胸部或所有其它部位没有病灶。需要吸氧的患者不应接受辅助放疗。

放疗技术
●综合考虑靶区覆盖和临床上相关正常组织的耐受性，采用适形放疗技术（IMRT）是优先选择。8,14
●用CT模拟引导下的计划，行调强放射治疗（IMRT）或常规光子/电子放疗均是可接受的。8IMRT是一种更有前途的治疗技术，可实现适形度更高的高剂量放疗和改善半胸照射的剂量分布。IMRT或其它现代放疗技术（例如托姆或质子放疗）只能在有经验的中心使用或按照流程使用。当应用IMRT时，应严格遵循NCI和ASTRO /ACR的IMRT指南。15,16应特别注意尽可能减少对侧肺的照射剂量，17因为当不严格进行剂量限制时，IMRT导致致命性肺炎的风险过高。18应尽可能降低平均肺剂量，首选<8.5 Gy。应尽可能减小低剂量照射区的体积。19
●大体肿瘤靶区（GTV）应包括所有肉眼可见的肿瘤。对肉眼可见残留肿瘤的病例，术中应放置金属夹标识，以便术后行辅助放疗。
●EPP或P/D后辅助放疗的临床靶区（CTV）应包绕整个胸膜表面（对于部分切除的病例）、金属夹标识区和任何潜在残留病灶的部位。
●不推荐行广泛的选择性淋巴结照射（整个纵膈和双侧锁骨上淋巴结区域）。
●计划靶区（PTV）应考虑到靶区运动和日常摆位误差。PTV的边界应基于每个患者的运动、使用的模拟技术（包括和不包括运动）和每个治疗机构日常设置的重复性。

MPM-D,3/3
参考文献

  

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分期（ST-1）