NCCN 癌症生存者指南2020.1版

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一般生存原则

& E A/ G' g) a生存者的定义和医疗保健标准（SURV-1）

癌症生存者的定义
●当一个人从被诊断患有癌症起，在治疗期间和紧接治疗之后，直至其生命的有生之年，均被认为是癌症生存（幸存）者。其家庭成员、朋友和照护者也受到癌症的影响。a
●这些指南侧重于癌症诊断和治疗对成年癌症生存者产生的重大而持久的影响。包括对身体健康、身心状态、健康行为、职业和个人身份、性能力和财务状况可能带来的潜在影响。
●这些指南适用于整个治疗过程中的癌症生存者，包括那些正在接受内分泌治疗的患者、慢性癌症（如转移性疾病）患者和长期生存者。

癌症生存者的医疗保健标准b
提供给癌症生存者的医疗保健服务应包括：
1.预防新发癌症、癌症复发和其它远期并发症。
2.监测癌症扩散、复发或后续原发恶性肿瘤（SURV-3）。c
3.评估远期对心理社会、生理反应和免疫的影响。
4.对癌症及其治疗后遗症的干预（如医疗问题、症状、心理问题、财务和社会问题）。
5.协调初级医疗保健人员与医疗专家之间的治疗，以确保癌症生存者的健康需求全部得到满足。
6.持续性癌症生存者医疗保健计划：d
◊所接受治疗（包括所有手术、放疗和系统性治疗）的信息
◊关于后续治疗、监测和筛查的信息
◊治疗后需求的信息，包括一些可能发生的急性、迟发和长期性治疗相关副作用和健康风险的信息（参见NCCN特定疾病指南）
◊告知在长期治疗中肿瘤科医生、初级保健医生（PCP）和亚专科治疗医生的职责以及酌情需要转诊的时机
◊健康行为建议（见HL-1）
◊定期评估持续性的需求并确定适当的资源

脚注：
a.经癌症生存者国家联盟授权许可改编自国家癌症研究所办公室癌症生存者定义网页，可登陆以下网站获取信息：
https://cancercontrol.cancer.gov ... nition-survivorship。
b.出自“Hewitt M, Greenfield S, Stovall E. From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition. Committee on Cancer Survivorship: Improving Care and Quality of Life, Institute of Medicine and National Research Council 2006”。可登陆以下网站获取信息：
http://www.nap.edu/catalog/11468.html。
c.监测性检查 (如实验室检查、影像学检查、其它检查)的内容应基于癌症诊断和个体风险而定。已发现频繁的放射影像学检查会小幅增加患癌风险。监测的检查内容应参照每种特定疾病的NCCN指南来施行。用于评估复发的额外实验室检查、影像学检查或其它检查应根据临床表现和临床判断来决定。
d.癌症委员会：癌症治疗的最佳资源（2020标准）：
https://www.facs.org/-/media/fil ... 2020_standards.ashx
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癌症生存者指南的一般原则（SURV-2）
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●这些指南重点关注维持和加强癌症生存者健康的可选方案，包括那些正在持续接受治疗的患者、已完成癌症治疗的患者和那些临床缓解的患者。（另可参见NCCN支持治疗指南目录）
●这些指南被制定用来为癌症生存者提供一般性医疗保健和癌症及其治疗可能带来的长期和/或迟发副作用管理的基本框架。
●NCCN癌症生存者指南应当被视作特定疾病指南中随访建议的补充。关于远处转移患者的建议，请参见NCCN 各部位癌症治疗指南和 NCCN 姑息治疗指南。
●这些指南为癌症本身和癌症治疗的常见后遗症提供筛查、评估和治疗建议，适用于那些为成年发病的癌症生存者在癌症治疗结束后提供医疗保健服务的肿瘤专科医生和初级卫生保健人员。
●这些指南，与相应的特定疾病指南，为癌症生存者的各方医疗保健人员之间的协作提供了基本框架，以确保癌症生存者的这些需求得到妥善的解决。
●指南专家组不认为癌症生存者的所有问题将在每一次随访中都能全部得到解决。指南专家组推荐定期进行筛查评估并根据临床指征酌情进行后续治疗。
●可转诊到其它医疗保健学科/医务人员或社区资源，通过一次干预来解决几种适应症或确定存在的问题（例如，疲劳、抑郁和疼痛的康复）。
●年轻人群的癌症生存者问题，也请参见NCCN青少年和年轻成人肿瘤指南和儿童肿瘤协作组生存者指南(www.survivorshipguidelines.org)。
●对于接受免疫治疗的癌症生存者，有必要对免疫介导的毒性进行持续监测。参见NCCN免疫治疗相关毒性管理指南。
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筛查后续新原发恶性肿瘤（SURV-3）

●当癌症生存者的肿瘤科医生可能不再参与生存者的治疗时，在治疗后数年癌症生存者可能会出现新的原发性恶性肿瘤。
●癌症生存者的总体癌症发生率高于普通人群。这种风险的增加可能是由于遗传易感性（如遗传性癌症综合征）和/或家族史、共同的病因学暴露（如吸烟、环境暴露）以及癌症治疗的诱发突变效应。
●后续新发的与治疗相关的原发肿瘤因抗癌治疗的类型和强度不同而异，特别是与放射治疗和一些特定的化疗药物相关。
●筛查后续新原发恶性肿瘤是基层和肿瘤科治疗医师的共同责任 (参见NCCN发现、预防和降低风险指南目录）。
●有证据表明CT成像带来的过度放射线暴露可能会增加发生辐射相关癌症的风险。使用放射影像学检查筛查癌症复发应基于诊断和有早期发现癌症复发将改善癌症预后的证据。用于监测的影像检查手段和随访频率，可在特定肿瘤的NCCN指南中查询。
●健康的生活方式和行为辅导，对于减少可能导致后续癌症的风险因素非常重要（参见HL-1）。
●建议定期更新癌症家族史（当知道时）以重新评估遗传风险，因为不应假定所有癌症生存者都在诊断时进行了评估。基因检测指南和有关遗传性癌症风险的知识会随着时间的推移而发展，并且家族中可能会出现新发病例，因此定期评估很重要。
●遗传风险评估适用于所有乳腺癌生存者、所有上皮性卵巢癌生存者、诊断时年龄≤50岁的结直肠癌或子宫内膜癌生存者、高级别前列腺癌或胰腺癌生存者。按照NCCN指南和其他专家组指南的建议，许多其他罕见癌症的生存者、发病年龄轻的癌症生存者、患有多种原发癌、或有一个或多个亲属患有相同癌症或相关癌症的生存者也是风险评估的候选者。建议基于风险评估的结果对一些适当的癌症生存者进行基因检测。
●应当考虑将一些适当的癌症生存者转诊行遗传风险评估和/或基因检测，以识别出那些有潜在增加发生后续新原发恶性肿瘤风险的人群。基因检测还可能提供机会来识别并降低癌症生存者亲属的患癌风险。
●对于携带有已知增加患癌风险的胚系突变的患者，相应的遗传风险评估和检测标准以及处理，可参见以下NCCN指南：
►NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌
►NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌
►NCCN胃癌指南
►NCCN神经内分泌和肾上腺肿瘤指南
►NCCN甲状腺癌指南
►NCCN前列腺癌指南
►NCCN皮肤黑色素瘤指南
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医护人员定期评估（SURV-4）

●推荐所有的癌症生存者至少每年接受一次定期评估，以判定所有的需求和必要的干预措施。评估模板，参见SURV-A。e
●鼓励肿瘤科、基层和亚专科医护人员之间共同协作。根据癌症的类型和疾病的阶段，当临床认为适宜时可将患者转诊至基层医疗卫生机构，并按需转回肿瘤专科治疗。
●也鼓励医护人员定期评估以下内容：
1.当前的疾病状态
2.功能/行为状态
3.用药史（包括非处方药物[OTC]治疗和补充剂）
4.合并症
5.既往癌症治疗史和采用的治疗手段
6.家族史
7.社会心理因素
8.评估体重和可以改变癌症和合并症风险的健康行为（包括吸烟/饮酒）
9.特定疾病监测/随访的建议，请参见相应部位癌症治疗的NCCN指南。

脚注：
e.这是一个评估工具的范例。此工具尚未试行和得到验证，这些问卷答案可用于指导医护人员对指南中专题进行更深入的评估。评估生存者问题的最佳方法，目前正在验证中。
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生存者评估（SURV-A）

SURV-A,1/2
癌症生存者应关注的问题及健康状况调查

SURV-A,2/2
医务工作者a对调查结果的回应

基于癌症生存者对评估问卷的回答，参考以下详细建议：

脚注：
a.这是一个评估工具的范例。此工具尚未试行和得到验证，这些问卷答案可用于指导医护人员对指南中专题进行更深入的评估。评估生存者问题的最佳方法，目前正在验证中。
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卫生保健专业人员和患者的生存信息资源（SURV-B）
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SURV-B,1/4
常用在线信息和帮助热线

脚注：
a.有很多智能手机/平板电脑/移动设备应用程序、基于网络的项目、DVD、电视节目可以在医疗保健和健康的各个方面帮助癌症生存者。

SURV-B,2/4
医疗保健计划、综合治疗、法律和就业问题、关于LGBTQ癌症患者的信息、更年期和性健康

脚注：
a.有很多智能手机/平板电脑/移动设备应用程序、基于网络的项目、DVD、电视节目可以在医疗保健和健康的各个方面帮助癌症生存者。

SURV-B,3/4
体力活动、营养和体重管理、心血管健康、口腔和牙齿健康

脚注：
a.有很多智能手机/平板电脑/移动设备应用程序、基于网络的项目、DVD、电视节目可以在医疗保健和健康的各个方面帮助癌症生存者。

SURV-B,4/4
睡眠障碍、戒烟、预防自杀和其它心理社会问题

脚注：
a.有很多智能手机/平板电脑/移动设备应用程序、基于网络的项目、DVD、电视节目可以在医疗保健和健康的各个方面帮助癌症生存者。

预防保健

健康生活方式（HL）

健康生活方式的一般原则
●健康的生活习惯与改善总体健康和提升生活质量相关。对于某些癌症患者，健康的生活方式可以减少复发和降低死亡的风险。
●鼓励所有的癌症生存者达到并维持一种健康的生活方式。应鼓励所有癌症生存者至少做到以下事项：
►达到并终生保持一个健康的体重（SNWM-2）。
►每天参加体力活动（如锻炼、爬楼梯、把车停在停车场较远的地方）（SPA-1）。
►保持健康的饮食习惯，饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入（SNWM-1）。
►尽可能减少酒精摄入（SNWM-1）。
►避免或停止使用卷烟产品/烟草制品（参见NCCN戒烟指南）
►采取防晒措施
◊ 使用防晒因子（SPF）至少达30、防UVA和UVB射线且防水的防晒霜产品。
◊ 防晒霜要足量涂抹且需反复涂抹，可每隔2小时涂抹一次或在游泳或大量排汗后涂擦。
◊ 尽可能考虑使用物理屏障防晒（如：戴帽子、穿带袖子的衬衫、避免正午期间直接晒太阳) 。
◊ 避免使用日晒机器床。
►确保足够的睡眠（SSD-1）。
►定期找初级保健医生进行随访。
◊ 坚持进行与自己年龄相应的健康普查、疾病预防（SIMIN-1）和推荐的癌症筛查（参见NCCN检查、预防、早筛指南）。
●从食物来源中获取营养而不能依赖于营养保健品。不推荐常规摄入营养保健品用于控制癌症（SSUP-1）。
●设定饮食、体力活动和体重管理的渐进目标。
●临床医生应在个人和社区层面上评估在满足健康生活方式建议上是否存在障碍，并在制定克服这些挑战的策略上为患者们提供支持。
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体力活动（SPA）

SPA-1
体力活动的一般原则

●体力活动和锻炼的建议应根据每位癌症生存者的能力和偏好量身定制。
●癌症幸存患者的体力活动建议：a
►每周总时长至少150-300分钟的中等强度活动b或75分钟的高强度活动b或等效组合，在一周内分散进行
►每周进行2-3次包含主要肌群的力量/抗阻力训练（见SPA-A）
►每周至少有2天进行主要肌群的伸展运动，在这些日子里其它运动一样进行
●每天参加一般体力活动（如爬楼梯、把车停在停车场较远的地方）
►体力活动包括锻炼、每日常规活动、和休闲活动
►避免长期静坐行为（如长时间坐着）

脚注：
a.参考文献：
[1].Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2012;62:242-274.
链接网址：
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21142/full
[2].Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Medicine & Science in Sports & Exercise 2010;42:1409-1426.
链接网址：
http://journals.lww.com/acsm-mss ... ndtable_on.23.aspx.
b.低强度体力活动：呼吸方式没有明显变化；中等强度锻炼：活动中能交谈，但不能唱歌；剧烈运动：如果不停下来喘气仅能说几句话（参见体力活动的例子 [SPA-B]）。

SPA-2
体力活动评估

脚注：
c.询问患者活动的持续时间、强度及频率。例如，参照Godin G and Shepard RJ. Godin Leisure-Time Exercise questionnaire. Medicine and Science in Sports and Exercise 1997; 29 June Supplement: S36-S38.链接网址如下：
https://journals.lww.com/acsm-ms ... estionnaire.9.aspx.

SPA-3
体力活动诱发不良事件的风险评估

脚注：
d.参见体力活动总则（SPA-1）。
e.专业人士可包括物理治疗师和作业治疗师、经过认证的运动专业人士、和康复专家。物理治疗师和运动专业人员均可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]或美国物理治疗协会[APTA]肿瘤科部分[http://oncologypt.org]）

SPA-4
建议的贯彻执行

脚注：
d.参见体力活动总则（SPA-1）。
e.专业人士可包括物理治疗师和作业治疗师、经过认证的运动专业人士、和康复专家。物理治疗师和运动专业人员均可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]或美国物理治疗协会[APTA]肿瘤科部分[http://oncologypt.org]）
f.经授权许可转载和改编自：Jones L, Eves ND, Pepperorn J. Pre-exercise screening and prescription guidelines for cancer patients. Lancet Oncol 2010;11:914-916.
g.如果可以耐受指南推荐的最低限度，考虑鼓励变换锻炼计划或体力活动的内容。
h.有基础疾病的患者在进行更多严格的活动之前，可能需要额外的评估。
i.参见体力活动示例和增加体力活动的策略（SPA-B）。
j.参见抗阻力训练建议指南（SPA-A）。

SPA-A
抗阻力训练建议指南

●抗阻力训练的健康获益包括提高肌力和肌耐力、改善功能状态以及维持和改善骨密度。
●核心力量训练对于维持平衡和最大程度地降低跌倒风险很重要。
●抗阻力锻炼项目应兼顾所有主要肌群（胸部、双肩、双臂、背部、中心部位、双腿）。
●抗阻力锻炼处方
►频率：2-3次/周；每次锻炼之间间隔足够的时间休息。
►强度：2-3组动作，每组重复10-15个动作；当能耐受3组10-15个重复动作的锻炼时，考虑增加阻力重量。
►休息：每组动作锻炼之间休息2-3分钟。
►对于希望开始抗阻力锻炼的癌症生存者，如有条件请咨询受过训练的人员或运动专家。a
●设定的阻力重量应该能够重复做10-15个动作。
●有淋巴水肿风险的癌症生存者（参见SLYMPH-B）。

脚注：
a.专业人士可包括物理治疗师和作业治疗师、经过认证的运动专业人士、和康复专家。物理治疗师和运动专业人员均可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]或美国物理治疗协会[APTA]肿瘤科部分[http://oncologypt.org]）

SPA-B
体力活动示例和增加体力活动的策略

脚注：
a.出自美国国家心肺血液研究所（http://www.nhlbi.nih.gov/health/ ... lose_wt/phy_act.htm）和体育活动纲要（https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities）。
b.转载和改编自：U.S. Department of Health and Human Services. Move Your Way. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. 链接网址：https://health.gov/moveyourway.（2020年3月16日访问）
c.考虑转介至专业人士。

SPA-C
特殊人群的注意事项a

●淋巴水肿：
►淋巴水肿的检查和治疗（参见SLYMPH-3）
►存在淋巴水肿的癌症生存者体力活动的注意事项（参见SLYMPH-B）

●造口术：1
►锻炼前应排空造口袋
►举重/抗阻力锻炼应从较小阻力开始，在受过训练的运动专业人士指导下缓慢增加b
►调整核心肌肉锻炼方法，以最大程度地减少腹腔内产生过大的压力，并避免做Valsalva动作，因为接受造口术的癌症生存者可能有会发生造口旁疝的风险。
►参加接触性运动或可能给造口带来创伤风险的运动时，请使用保护造口的装置。
►接受回肠造口术的癌症生存者，在进行体育活动之前、活动期间和活动之后，应讨论水化策略，因为考虑到造口术后可能发生脱水。

●周围神经病：
►在参加运动前，应评估身体稳定性、平衡和步态；根据指征考虑进行平衡训练。
►如果神经病变影响稳定性，应考虑其它的有氧运动（固定式自行车、水中有氧运动），而不是步行。
►抗阻力训练建议：
◊ 进行手持重量的锻炼时，监测手部的不适状况。
◊ 考虑使用有软物衬垫/涂胶的哑铃、和/或戴衬垫手套（如自行车手套）
◊ 考虑使用抗阻力训练机

脚注：
a.如果可能，这些群体中的癌症生存者应在受过训练的人员的监督下启动锻炼计划。
b.专业人士可包括物理治疗师和作业治疗师、经过认证的运动专业人士、和康复专家。物理治疗师和运动专业人员均可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]或美国物理治疗协会[APTA]肿瘤科部分[http://oncologypt.org]）

参考文献：
1.Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al. Exercise guidelines for cancer survivors: Consensus statement from international multidisciplinary roundtable.Med Sci Sports Exerc 2019;51:2375-2390.

营养和体重管理（SNWM）

SNWM-1
营养的一般原则

●评估每日饮食中摄入的水果、蔬菜、未加工的谷物，以及摄入的红肉和加工肉、酒精、添加脂肪和/或糖的加工食品或饮料。
●评估饮食和吃点心的习惯，包括进食的份量、外出吃饭的频率、用餐时间、食品或饮料中添加脂肪和/或糖的习惯。
●应鼓励所有癌症生存者做到以下事项：
►明智地选择食物，确保种类多样化和摄入足够的营养。
►限制红肉摄入量至<18盎司/周，避免进食加工肉类。
►限制精糖和加工食品摄入
►以植物性饮食为基础（饮食中至少有50%是植物），其中大部分食物是蔬菜、水果、全谷物。a,b
►监测卡路里摄入量。
◊ 热量摄入的自我监测已被证明是一种有效的体重管理策略。
►尽可能减少酒精摄入量
◊ 限制女性每天饮酒不超过一杯，男性每天饮酒不超过两杯c,d
◊ 酒精含有高卡路里，导致食物选择较差，并且与一些癌症的发病风险增加相关。
●如果患者渴望获得饮食指导的进一步推荐
►考虑转介咨询营养学家（dietitian）或营养师（nutritionist）
►美国农业部发（USDA）对于大致的食物餐盘体积分布（www.choosemyplate.gov）推荐如下：
◊ 蔬菜和水果应占餐盘体积的一半
◊ 蔬菜占30%；水果占20%
◊ 全谷类：占餐盘体积30%
◊ 蛋白质：占餐盘体积20%
●推荐的膳食组分来源：
►脂肪：植物来源，如橄榄油或菜籽油、牛油果、种子和坚果、富含脂肪的鱼。e
►碳水化合物：水果、蔬菜、全谷物和豆类。
►蛋白质：家禽、鱼、豆类、低脂乳制品和坚果。
●目前对于大豆食品在控制癌症中的作用（驳斥或支持）尚没有达成共识。因此，谨慎地认为大豆食品的摄入宜适量（每天≤3份）。

脚注：
a.可在以下2个网站获取关于健康饮食份量多少的建议
•美国癌症研究中心（AICR）网站：
https://www.aicr.org/cancer-prev ... new-american-plate/
•美国农业部有机认证（USDA）“选择我的餐盘”网站：
www.choosemyplate.gov
b.鼓励使用健康食谱，如登陆美国癌症学会“查找健康食谱”网址：http://www.cancer.org/healthy/ea ... es/maindishes/index
c.Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2012;62:242-274.可登陆以下网址查询：
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21142/full.
d.有些癌症的生存者应戒酒。这些癌症包括肝癌、食道癌、肾癌和头颈部恶性肿瘤。
e.这些食物的卡路里含量高，如果超重或肥胖是一个问题，则应该加以限制。

SNWM-2
体重管理的一般原则

●应鼓励所有癌症生存者达到并维持正常的体重指数（BMI）并努力维持代谢健康。
►增加体重是体重不足的癌症生存者应优先考虑的一个问题。（见SNWM-4）
►减轻体重是超重/肥胖的癌症生存者应优先考虑的一个问题。
◊ 癌症诊断和治疗后体重增加是常见的，并且可能加剧功能衰退、合并症以及可能的癌症复发或死亡的风险，还可能降低生活质量。
►对于体重正常的癌症生存者，重点的是要维持体重。
●应与初级保健协作，评估癌症生存者的代谢健康和与体重指数（BMI）无关的身体组成。
●医务人员应讨论体重管理的策略。
►控制饮食份量。
►通过常规评估食品商标来明智地选择食物。
►将体力活动包含在内，特别是力量训练，以确保达到最佳瘦体重（SPA-1）。
►常规追踪体重、饮食、卡路里和体力活动。（如，日记、移动电话APP）。
●应考虑转诊给注册营养师，特别是那些获得认证的肿瘤学营养专家（CSO）和膳食与营养学院的肿瘤学营养饮食实践小组成员。f
●目前没有证据支持在癌症幸存者中使用减肥补充剂。

脚注：
f.许多医院雇佣经过认证的肿瘤学营养专家，那些私人营业的膳食与营养学院肿瘤学营养饮食实践小组成员可登录www.eatright.org查询。

SNWM-3
营养和体重管理评估

脚注：
g.建议与初级保健医生和其他相关的健康管理者协调。
h.可使用以下来自疾病控制和预防中心的BMI计算器：
http://www.cdc.gov/healthyweight ... mi_calculator.html.
•BMI使用以下公式计算：体重（磅）×703/身高（英寸）的平方。
•体重分类：体重不足（BMI <18.5 kg/m2）、正常体重（BMI 18.5-24.9 kg/m2）、超重（BMI 25-29.9 kg/m2）、肥胖（BMI ≥30 kg/m2）
i.恶病质或过去3个月内发生非自愿的显著体重减轻/增加> 5％的患者，考虑进行疾病复发的相关检查。
j.欲了解更多信息，可参见：
•ASCO关于肥胖与肿瘤的工具包https://www.asco.org/practice-gu ... ship/obesity-cancer
•LIVESTRONG 的卡路里跟踪运用程序
http://www.livestrong.com/myplate.

SNWM-4
附加营养和体重管理干预g,j

脚注：
g.建议与初级保健医生和其他相关的健康管理者协调。
j.欲了解更多信息，可参见：
•ASCO关于肥胖与肿瘤的工具包
https://www.asco.org/practice-gu ... ship/obesity-cancer
•LIVESTRONG 的卡路里跟踪运用程序
http://www.livestrong.com/myplate.
k.饮食和饮食组分的调整应个体化。
l.对于通过饮食和运动干预体重几乎没有减轻的癌症生存者，强烈建议考虑转介营养师或体重管理计划。
m.这些药物在癌症幸存者中的安全性和有效性尚不清楚。相对于药物治疗，优选改变生活方式。
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补充剂的使用（SSUP）, t5 S% K4 ^0 W( M, V

补充剂使用的一般原则
●对于大多数癌症生存者，不建议使用补充剂，除非证实存在缺陷、膳食不足或有合并症的指征（如骨质疏松症、眼科疾病、肝硬化）。
●支持维生素或其它膳食补充剂用于癌症控制、防治复发、或癌症预防目的的数据有限。
●服用维生素补充剂不能取代坚持健康饮食的需要。应尽一切努力从摄入的膳食中获得营养素。a
●医务人员应定期评估补充剂的使用情况。询问使用补充剂的原因和补充剂的成分。b
●对于使用多种补充剂和/或使用医师自己不熟悉的补充剂的癌症生存者，将他们转诊给注册营养师/膳食学家（最好有肿瘤营养学证书）。
●某些癌症的生存者因为他们接受的抗癌治疗而存在维生素缺乏的风险。应评估缺乏的情况并按需复查（例如：参考《NCCN胃癌指南》中的“GAST-I,2/3”章节）。

脚注：
a.如果确实需要使用，应考虑转诊给注册营养师（特别是那些经过认证的肿瘤营养学专家[CSO]）来指导补充剂的使用。
b.有关补充剂的信息，可考虑参考现有的信息资源（参见 SURV-B,2/3）。

# d6 v+ v5 x1 K. s' H* D, F1 ]8 s: B
免疫接种的一般原则（SIMIN-1）

●这些原则适用于癌症生存者（包括血液系统恶性肿瘤或实体恶性肿瘤）和移植后患者。
●临床医生应该考虑和鼓励为所有癌症和移植后生存者接种灭活疫苗（如流感疫苗）、纯化抗原制成的疫苗（如肺炎球菌疫苗）、细菌成分制成的疫苗（如白喉 -破伤风-百日咳三联疫苗）或基因工程重组抗原制成的疫苗（如乙肝疫苗）。在没有已知危害的情况下，接种一些希望能起保护作用的灭活疫苗是值得的。推荐使用常规剂量和疗程。a,b,c
►2018年美国推荐用于19岁或19岁以上成人的免疫接种计划，请参见以下网址：
http://www.cdc.gov/vaccines/sche ... mbined-schedule.pdf
●疫苗作为一项预防感染的策略，对于癌症和移植后生存者代表一个独特的挑战。在活动性免疫功能低下的个体或残留免疫缺陷的生存者中，疫苗可能不能触发保护性免疫应答。此外，某些疫苗（如那些减毒活疫苗[如带状疱疹疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗]）禁用于活动性免疫功能低下的个体，因为疫苗中的活微生物被证明或理论上增加了延长脱落排泄和发病的风险；其它一些减毒活疫苗也可能在生存者的密切接触者中禁忌使用。当存在其它疫苗选择时，它们应比减毒活疫苗优选用于癌症生存者（如重组带状疱疹疫苗）。
●理想情况下，临床医生应该在癌症治疗e开始前为患者接种所有有指征使用的疫苗（如果可能的话，至少在癌症治疗开始前2周）。
►灭活或重组疫苗应在癌症治疗开始前2周或2周以上、或在癌症化疗后3月或3月以上进行接种。这是首选的接种计划，灭活流感疫苗可以在癌症治疗过程中进行接种。
►活病毒疫苗d可在癌症治疗开始前4周或4周以上、或在癌症化疗后3月或3月以上进行接种，但是强烈推荐生存者和/或癌症患者咨询一位熟知疫苗接种的传染病专家或内科医生。
●对于接受抗B细胞抗体治疗的生存者，疫苗接种应推迟至化疗后和该治疗最后一次给药后至少6个月。

脚注：
a.National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60:1-64.链接网址：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293327.
b.也参考：Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:133-135.
c.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.
d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。
e.癌症治疗包括化疗、手术、使用免疫抑制剂治疗、放疗和脾切除术。
________________________________________

风险评估和干预（SIMIN-2）
, v0 Y% `5 [1 |* M& e

脚注：
d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。
f.HCT包括外周血干细胞移植、骨髓移植（BMT）和脐带血移植。
g.安全的宠物照顾建议包括在处理动物粪便后用肥皂和流动水洗手。如果可能，有免疫抑制高风险的生存者应避免直接接触动物粪便或其它体内分泌物。感染风险增加和免疫功能低下的生存者，患人畜共患病的风险较高，应格外小心。
h.旅行预防措施包括宣教在旅行前接种疫苗的必要性、特殊感染的预防，宣教如何预防水传播疾病、空气传播疾病、人蓄共患疾病。旅游者可咨询旅游诊所或登陆以下网址查询有用的信息：https://wwwnc.cdc.gov/travel/yel ... mpromised-travelers
i.园艺预防措施的例子包括：
• 戴手套避免造成可能延期愈合的皮肤割伤/刺伤和避免接触可能带有真菌或葡萄球菌/链球菌的刺。
• 戴保护面具以避免接触孢子。（关于体力活动的指南, 参见 [SPA-1]）
j.关于适当的手卫生，请参见美国疾病控制和预防中心（CDC）的“Clean Handwashing: Clean Hands Save Lives（清洁洗手：干净的手能拯救生命”运动，链接网址：https://www.cdc.gov/handwashing/。
k.关于接种剂量和时间计划，参见癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）。
l.患者不应正在使用的免疫抑制药物包括：≥0.5 mg/kg的强的松或者等效药物、同时联合使用2种以上两种免疫抑制药物。
________________________________________

疫苗类型和治疗（SIMIN-3）
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脚注：
d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。
k.关于接种剂量和时间计划，参见癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）。
m.灭活的疫苗或纯化抗原制作的疫苗或细菌成分疫苗应在化疗或放疗后至少3个月或造血细胞移植（HCT）后至少6个月后接种（第一剂灭活流感疫苗可在HCT后4个月进行接种，但这种情况下应考虑接种第二剂疫苗）。
n.如果有下面的特殊情况，应考虑接种这些疫苗，如：功能性或解剖性无脾、或不健康的生活方式、或即将旅行、或有地方疫情、或存在值得接种疫苗的风险。请咨询传染病专家或旅行医学方面的专家。接受造血细胞移植的生存者的疫苗接种注意事项，参见SIMIN-B（2/3）。
o.参见流感疫苗接种原则（SIMIN-C）。
p.PCV-13和PPSV-23推荐用于≥65岁的患者和免疫功能低下（即HCT和功能性或解剖性无脾）的较年轻患者、或那些做过肺切除的肺癌生存者。参考文献：
• Matanock A, Lee G, Gierke R, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069-1075.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:816-819.
q.建议用于高危患者或那些功能性或解剖性无脾的患者。
参考文献：
Committee on Infectious Diseases. Recommendations for serogroup B meningococcal vaccine for persons 10 years and older. Pediatrics 2016;138.
________________________________________

禁用或慎用于活跃的免疫功能低下癌症生存者和密切接触者的疫苗（SIMIN-A）
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脚注：
a.免疫功能低下的患者接种减毒活疫苗后有一些严重的并发症。减毒活疫苗不能用于活跃的免疫功能低下或移植后生存者或他们的密切接触者，除非是被有丰富的疫苗使用经验的临床医生或传染病专家所准许。如果生存者的密切接触者无意中接种了一种减毒活疫苗，应根据接种疫苗的类型在接种疫苗后2-6周避免与生存者密切接触。
b.一种新的重组型带状疱疹疫苗已在美国上市，应被视为癌症生存者接种带状疱疹疫苗的首选。有关带状疱疹疫苗接种的其它建议，参见癌症生存者或移植后生存者带状疱疹疫苗的接种原则（SIMIN-D）。
c.免疫功能低下的患者应避免与接种水痘或带状疱疹疫苗后有皮损的人接触，直到皮损消失。
e.有3种疫苗含有活的减毒水痘带状疱疹病毒：水痘病毒活疫苗（VAR）是一种单抗原疫苗，适用于年龄≥12个月个体预防水痘的主动免疫接种；麻疹、腮腺炎、风疹和水痘病毒（MMRV）联合活疫苗适用于年龄在12个月-12岁之间的儿童预防麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的主动免疫接种；带状疱疹病毒活疫苗（ZVL）适用于≥50岁个体预防带状疱疹。
e.免疫功能低下的生存者应避免为接种轮状病毒疫苗后4周内的儿童换尿布。

参考文献：
1.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.
________________________________________
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癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）

SIMIN-B,1/3
非移植后生存者的疫苗接种

非移植后生存者的疫苗接种1,2
●这些原则适用于血液系统恶性肿瘤或实体恶性肿瘤的生存者（除了那些接受抗-B细胞抗体治疗的生存者）。a
●以下疫苗可以在癌症生存者中使用：
►每年接种一次流感疫苗（参见流感疫苗接种原则[SIMIN-C]）
►肺炎球菌疫苗
◊推荐用于≥65岁的患者和免疫功能低下的年轻患者1
◊如果从来没有接种过抗肺炎球菌疫苗，接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）×1剂
◊23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）应在接种PCV13指定剂量后至少8周接种
◊对于那些接种过PPSV23的生存者，PCV13应在最后一剂PPSV23后≥1年接种
◊对于免疫功能低下的生存者和那些功能性或解剖性无脾的患者，建议在第一剂PPSV23接种5年后接种第二剂。
►破伤风、白喉、百日咳疫苗（Td/Tdap）：
◊对先前未接种过Tdap或接种史不明的年龄小于65岁的成年人，接种1次剂量的Tdap来代替10年Td加强剂中的一次
（用1次剂量的Tdap代替Td加强剂；然后用Td每10年1剂加强）。否则，Td加强剂每10年接种1剂。
◊考虑每5年接种一次Tdap加强剂。
►45岁前的成年癌症生存者，接种人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗。接种剂量和时间计划，参见：
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/hpv.html

脚注：
a.对于接受抗B细胞抗体治疗的生存者，上述疫苗可接种，但应推迟至化疗后和该治疗最后一次给药后至少6个月。

参考文献：
1.Centers for Disease C, Prevention: Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 61:816-9, 2012.链接网址：
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm
2.Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older -United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:133-135.

SIMIN-B,2/3
接受过细胞疗法的癌症生存者的疫苗接种

接受过细胞疗法的癌症生存者的疫苗接种b,3
●有关使用免疫-靶向药物相关感染问题及预防感染的建议，请参见《 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南》。
●每年接种一次流感疫苗（参见流感疫苗接种原则，SIMIN-C）
►所有癌症生存者在HCT后6个月应开始每年接种一剂，若社区爆发当地卫生部门所定义的流感应在HCT后4个月开始接种流感疫苗。
●肺炎球菌疫苗
►应在HCT后3-6个月接种3剂PCV13（每剂相隔1个月）。
►在HCT后 12个月，只要患者不存在慢性移植物抗宿主病（GVHD），应接种1剂PPSV23。
►对于有慢性GVHD的患者，可以在HCT后12个月接种1/4剂量的PCV13。
●乙型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗
►应在HCT后6-12个月接种3剂Hib疫苗。
●四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4）
►在脑膜炎爆发情况下或在流行区域，可考虑接种MCV4疫苗。
►MCV4疫苗适用于解剖性/功能性无脾的癌症生存者。
●破伤风、白喉、百日咳疫苗4
►应在HCT后6-12个月接种3剂DTaP疫苗（前2剂接种之间至少间隔4周，第3剂在第2剂后6-12个月接种）。在这个3剂方案后，应每10年接种一次Td加强剂。
►或者，可考虑接种“1剂DTaP+2剂DT”或“1剂DTaP+2剂Td”。
●乙肝疫苗
►应在HCT后6-12个月接种2剂重组型（佐剂）乙肝疫苗（两剂之间至少间隔4周）或接种3剂HepB疫苗。
►3剂不同的乙肝疫苗（分别在第0,1,6个月）40 mcg/mL
►如果疫苗接种后抗乙型肝炎表面抗原的抗体（抗HBs）浓度不能达到≥10MIU/ml，推荐第二次连续接种HepB疫苗。
►第1剂乙肝疫苗接种（之后检测抗-HBs）应使用高剂量（40ug）。
●灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）
►应在HCT后6-12个月接种3剂IPV疫苗。
●接种人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗
►年龄在45岁之前的成年癌症生存者在HCT后6-12个月，建议接种3剂HPV疫苗
●存在活动GVHD或正处于免疫抑制状态的HCT生存者，不应接种活病毒疫苗。活病毒疫苗只能在咨询传染病专家后，用于不存在活动GVHD或不处于免疫抑制状态的HCT生存者。
►麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗
◊MMR疫苗应避免在HCT之前4周内接种。
◊麻疹血清学阴性的青少年和成人，在HCT后24个月，如果既没有慢性GVHD也不处于免疫抑制状态，应连续接种2剂MMR疫苗，而且应在IGIV最后一次给药后8-11个月进行。
►带状疱疹疫苗（VAR）
◊建议接种新的重组型带状疱疹疫苗，但如果患者的免疫力正常且无法获取到重组型带状疱疹疫苗，则可使用VAR疫苗。（见SIMIN-D）
◊水痘血清学阴性的患者，在HCT后24个月，如果既没有慢性GVHD也不处于免疫抑制状态，应连续接种2剂重组型带状疱疹疫苗或VAR疫苗，而且应在IGIV最后一次给药后8-11个月进行。

脚注：
b.HCT包括外周血干细胞移植、骨髓移植（BMT）和脐带血移植。

参考文献：
4.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.链接网址：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24421306.

SIMIN-B,3/3
可安全用于癌症和移植后生存者和密切接触者的疫苗

被认为可以安全用于癌症和移植后生存者和密切接触者的疫苗c

灭活或纯化抗原或细菌成分d
●流感：灭活流感病毒疫苗e
►三价（IIV3），标准剂量
►三价（IIV3），高剂量
►四价（IIV4），标准剂量
●肺炎球菌疫苗：
►肺炎球菌结合疫苗（PCV)
► PPSV（肺炎球菌多糖疫苗）
●脑膜炎球菌疫苗：
►四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4：血清型A、C、W、Y）
►脑膜炎球菌疫苗（血清型B）3
●破伤风、白喉、百日咳（Td/Tdap）
●甲型肝炎疫苗
●B型流感嗜血杆菌疫苗

重组病毒抗原
●乙肝疫苗
●女性和男性人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗
●重组三价流感疫苗（RIV3）e
●带状疱疹疫苗（RZV）

脚注：
c.理想情况下，临床医生应该在癌症治疗（例如：化疗、手术、免疫抑制剂、放疗、脾切除术）开始前至少2周为患者接种所有有指征使用的疫苗。
d.对计划前往流行病盛行国家旅行的患者，疾病控制和预防中心（www.cdc.gov）推荐接种疫苗，如：伤寒细菌夹膜多糖疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV ）、日本脑炎疫苗、狂犬病病毒疫苗。
e.对鸡蛋有过敏症状（荨麻疹除外）的生存者，流感疫苗应在有能力处理严重过敏反应的中心进行接种。Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019-20 influenza season. MMWR Recomm Rep 2019;68:1-21.

参考文献：
3.Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, Patel M, MacNeil JR; Centers for Disease Control (CDC). Use of serogroup B meningococcal vaccines in persons aged ≥10 years at increased risk for serogroup B meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015 Jun 12;64(22):608-12.
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接种流感疫苗的原则1,2（SIMIN-C）

●推荐所有癌症生存者和移植后生存者每年接种一次流感疫苗。2这些人应避免接种减毒活流感疫苗，除非他们已经由传染病专家或对这类人群接种这种疫苗有经验的医生排除了禁忌。
●有关通过疫苗预防和控制流感的建议汇总，可参见以下网址：
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/rr/rr6602a1.htm
●世界卫生组织（WHO）根据每年报告的有可能当年流行的最常见的流感病毒来确定流感疫苗的组分。
●流感疫苗可以是灭活的或重组的，可含有标准剂量或高剂量的抗原，可以是三价或四价。

首选疫苗
●灭活流感疫苗
►三价（IIV3），标准剂量
►三价（IIV3），高剂量
►四价（IIV4），标准剂量
●重组流感疫苗a
►三价（RIV3）
►四价（RIV4）

到目前为止，没有证据显示有哪一种疫苗优于其它疫苗。

脚注：
a.对鸡蛋有过敏症状（荨麻疹除外）的生存者，流感疫苗应在有能力处理严重过敏反应的中心进行接种。Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019-20 influenza season. MMWR Recomm Rep 2019;68:1-21.

参考文献：
1.Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older -United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:133-135.
2.Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019-20 influenza season. MMWR Recomm Rep 2019;68:1-21.
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癌症生存者或移植生存者接种带状疱疹疫苗的原则1,2（SIMIN-D）
% N: K+ N1 J* l7 ~

重组带状疱疹疫苗
●一种新的重组带状疱疹疫苗已在美国上市。重组疫苗是癌症生存者接种带状疱疹疫苗的首选，推荐用于50岁及以上的生存者。
●先前接种过带状疱疹减毒活疫苗的生存者，应考虑用重组带状疱疹疫苗进行免疫接种。接种重组疫苗的时间应不早于接种减毒活疫苗后2个月。

带状疱疹减毒活疫苗
●虽然重组带状疱疹疫苗是首选，但如果无法获取重组疫苗或获取重组疫苗存在问题，可以接种减毒活疫苗。
●带状疱疹减毒活疫苗可以考虑应用于有实体肿瘤或白血病病史的生存者，他们必须是处于疾病缓解期、已恢复免疫功能，且结束化疗或放疗后至少3个月。
●如果带状疱疹减毒活疫苗在开始治疗之前接种，则应在免疫抑制治疗的首次剂量之前至少4周接种。2
●该疫苗可用于一些选择性的免疫功能足够的生存者，无论它们先前是否有带状疱疹的病史。a
●已被批准、能有效对抗疱疹病毒家族成员的抗病毒药物（如阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦），它们可能干扰活的基于水痘-带状疱疹病毒（VZV）的带状疱疹疫苗的复制。b
●单剂量的带状疱疹减毒活疫苗推荐用于那些年龄≥60岁、推测不存在活跃或正处于免疫功能缺陷且没有细胞免疫缺陷病史的癌症生存者或移植生存者。
►对于年龄在50-59岁的幸存者，带状疱疹减毒活疫苗接种应考虑用于那些有水痘或带状疱疹感染史、或先前没有接种过水痘疫苗而VZV血清学阳性的患者。
●带状疱疹减毒活疫苗应避免用于：
►淋巴瘤患者、影响骨髓或淋巴系统的其它恶性肿瘤患者、或有细胞免疫缺陷史的患者；
►正在接受免疫抑制治疗的患者，包括高剂量皮质类固醇（> 20mg/d的泼尼松或等效药物）持续给药≥2周；和
►正在接受或以前接受过HCT的患者。含VZV的疫苗（如带状疱疹疫苗）限制使用于HCT受者。医师应评估接受者的免疫状况，逐一进行分析以确定相关的风险。如果决定接种带状疱疹疫苗，疫苗接种应在移植后至少24个月进行，并仅用于无活跃的移植物抗宿主病（GVHD）或无免疫抑制增强的患者。

脚注：
a.带状疱疹疫苗不能用于治疗急性带状疱疹、不能用于预防急性带状疱疹患者发生带状疱疹后神经痛（PHN，带状疱疹所致的一种常见慢性并发症，经常引发使人衰弱的疼痛，可以持续几个月甚至几年）、不能用于治疗发病中的PHN。在常规接种带状疱疹疫苗之前，没有必要询问患者是否有水痘病史或进行关于水痘免疫力的血清学检测。
Dooling KL, Guo A, Patel M, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:103-108.
b.如果生存者长期服用阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦或缬更昔洛韦，应在接种带状疱疹疫苗前至少24小时停用这些药物。这些药物在疫苗接种后至少2周（到那时免疫反应该已经建立）内不应使用。

参考文献：
1.Dooling KL, Guo A, Patel M, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:103-108.链接网址：
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6703a5.htm
2.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.

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心血管疾病风险评估* H4 g9 C1 t$ B

心血管疾病风险评估原则（SCVD-1）
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●心血管疾病（CVD）仍然是癌症生存者死亡的一个主要原因。与CVD相关的死亡风险，在确诊癌症后的不同时间（年）里不同，大多数癌症生存者在诊断和完成治愈性治疗后≥5年处于最大风险。
●癌症和CVD的共同风险因素（如吸烟、不良健康行为）促进CVD和结构性心脏病或心力衰竭的发展，这一概念与癌症生存者特别相关。对共同危险因素的关注和咨询可能会改善与癌症和与心血管疾病有关的预后结果。
●癌症治疗（细胞毒性系统治疗和靶向系统治疗、放射治疗）可导致各种心血管问题，包括心肌病、高血压、高脂血症、心律不齐、心肌梗塞和脑血管意外。使用蒽环类药物治疗的癌症生存者，发生心力衰竭的风险可能增加。（参见SCARDIO-1）
●由于一些明确的危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、肥胖和糖尿病），大多数心血管疾病（如动脉粥样硬化）会随着时间的推移而发展。控制这些危险因素可以降低后续发生心血管事件的风险。
●应在整个生存过程中对癌症生存者进行以下方面评估：
►评估先前存在和正在出现的CVD（如冠状动脉疾病[CAD]、充血性心力衰竭[CHF]、周围血管疾病、心律失常[包括房颤]）和CVD危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟/使用烟草制品、糖尿病），并按需对可改变的危险因素进行干预
►癌症治疗史（如治疗方案/剂量a、放疗区域）
►饮食和锻炼习惯、吸烟/使用烟草制品
●现有可帮助量化动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）风险的工具（如ASCVD风险评分b）。
●应基于先前接受过的治疗、合并症或CVD危险因素以及CVD预防的ABCDE，告知癌症生存者所有可能增加CVD风险的因素。（参见SCVD-2中的表1）
●与初级医疗保健人员和按需与心血管疾病专家合作和共同治疗，是优化癌症生存者心脏和血管预后的关键。
●对于存在心血管疾病高风险的癌症生存者，请转介至心脏肿瘤科或心脏病专家。

脚注：
a.HER2靶向治疗、VEGF信号通路抑制剂、顺铂、联用或不联用紫杉醇类药物的蒽环类药物、雄激素剥夺疗法，是CVD的危险因素。
b.美国心脏病学会ASCVD风险估计工具+，可从以下网站获得：
http://tools.acc.org/ascvd-risk- ... calculate/estimate/
________________________________________

心血管疾病风险评估原则（SCVD-2）
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脚注：
c.经授权许可改编自Montazeri K, Unitt C, et al. ABCDE Steps to Prevent Heart Disease in Breast Cancer Survivors. Circulation 2014;130:e157-e159。
________________________________________

蒽环类药物引起的心脏毒性 F8 w2 X2 z. v2 N2 B

蒽环类药物所致心脏毒性的管理原则（SCARDIO-1）' s% p% Z; }6 j Z/ E8 W( |3 g/ m

●抗癌治疗可能导致多种心血管问题。本指南着重针对蒽环类药物治疗可能引发的心脏衰竭或心肌病。其它的全身治疗方案也可能导致心肌病（如：靶向HER-2的治疗），本指南推荐中的一些观念可能也适用于这些其它全身治疗引起的心肌病。
●蒽环类药物导致的心衰可能在数年甚至数十年后才会出现。数据显示心功能障碍的体征可早于症状出现。如果早期发现，蒽环类药物导致的心衰可能对心脏保护药物有应答，尽管目前缺乏评估这些心脏保护药物作用的前瞻性研究。
●癌症生存者可能伴有危险因素而容易发生心衰。即使没有急性症状，一些生存者仍可能存在器质性心脏病（这些患者被认为存在B期心衰）。蒽环类药物暴露史是易感心脏病癌症生存者的一个危险因素a（见SCARDIO-3）。
●蒽环类药物暴露史并伴有其它患心血管病危险因素增加了发生心肌病和心衰的风险。应该鼓励这些生存者配合初级医疗保健人员处理心衰危险因素（包括高血压、血脂异常和糖尿病等）。
●患心血管疾病的风险，因蒽环类药物的种类和使用的累积剂量大不相同。
●根据指南，指南专家组强调早期识别和预防临床心力衰竭的发生，以及对高危患者早期使用适当的心脏保护药物以预防随着时间的推移发生心脏重构。因此，对于高风险的生存者，指南专家组强调在使用蒽环类药物治疗后一年内进行全面的心脏衰竭临床筛查的必要性。

参考文献：
a.Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239.

________________________________________

接受过蒽环类药物治疗患者的初始临床评估（SCARDIO-2）, n- V% z3 F+ t

脚注：
b.心脏衰竭的症状和体征包括：体力活动或运动后呼吸困难或胸痛、睡眠时呼吸困难、夜间憋醒、下肢水肿。
c.有心衰症状的患者应该接受超声心动图检查。
d.鼓励初级医疗保健工作者参与心血管疾病危险因素的治疗和鼓励与初级医疗保健工作者协调常规随访。
e.如果超声心动图发现异常，转诊至心脏科医生/心脏-肿瘤科医生。
f.对于某些癌症类型的生存者，可能需要长期监测心血管。有关具体的监测建议，请参见相应部位癌症的NCCN治疗指南。
________________________________________

不同分期心肌病（心衰）的治疗和监测（SCARDIO-3）
6 v9 f4 `/ P6 K1 F$ B3 q3 I6 p D

脚注：
d.鼓励初级医疗机构服务人员参与心血管疾病危险因素的治疗和鼓励与基层卫生保健人员协调常规随访。
g.Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the Amercian College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:e240-e327.
h.对于一些存在心衰高风险的选择性患者（A期），考虑检测生物标志物（见讨论）。
i.所有接受过有潜在心脏毒性的药物化疗和/或接受过胸部放疗（特别是以蒽环类药物为基础化疗）的患者，都应考虑为心衰A期。
j.关于有潜在心脏毒性的化疗药物的列表，请参见Moslehi JJ. Cardiovascular toxic effects of targeted cancer therapies. N Eng J Med 2016;375:1457-1467。
k.考虑转诊至心脏专科医生，特别是需要接受额外蒽环类药物治疗或接受其它有心脏毒性的治疗时。

焦虑、抑郁、创伤和心理痛苦, L* o- g/ h5 g3 a0 K

一般原则（SANXDE-1）
* n. ]$ H9 o/ B1 p) J

●《NCCN心理痛苦管理指南》将”心理痛苦“定义为：心理（即：认知、行为、情感）、社会、精神和/或躯体上的多种因素所致的不愉快的情感体验，它可能会干扰患者有效应对癌症、躯体症状以及治疗的能力。《NCCN癌症生存者指南》补充了《NCCN心理痛苦管理指南》的内容。
●癌症和抗癌治疗增加癌症生存者患心理健康问题（如担心复发、心理痛苦、焦虑和抑郁）的风险，这些问题可能持续至诊断后多年。a
►当复查或预约随访时，对复发的恐惧可导致症状加重；当出现躯体症状时，不管跟癌症诊断时的症状是否一样，患者的焦虑都会增加。
►医疗、心理、环境和精神健康因素可能影响癌症生存者的情绪，因此在筛查生存者的心理痛苦、焦虑、抑郁时和做治疗决策时需考虑到这些因素。（见SANXDE-6）
►对于复发的忧虑、恐惧、想法，或与癌症有关的意像，应该与强迫症相鉴别。为了减少患者的强烈焦虑或预防可怕的事件出现，当个体出现重复而持久的想法、意像、行为或心理活动时，需要转诊至精神科进行评估和治疗。
►监测心理痛苦水平，特别是在医疗过渡期、癌症复查、重大丧失、其它重大生活事件以及社会隔离时。
◊尽管病人当时可能没有表现出心理痛苦，但还是应该鼓励他们在感觉到痛苦、焦虑或抑郁增加时及时告知他们的医护人员。见NCCN心理痛苦管理指南中的DIS-B。
►临床评估应包括和评估癌症生存者背景的心理社会方面，其中包括创伤（参见SANXDE-7）。
●本指南适用于肿瘤医生和其他卫生保健提供者，用于筛查癌症幸存者的心理痛苦、焦虑和抑郁状况，从而便于有步骤的与生存者进行沟通解决相关问题，及帮助决策是否转介给相关专家。
►其临床路径并不能作为精神病的诊断和治疗工具。
►其临床路径主要针对患癌后常见的情绪障碍；它不能用于精神病（如双相情感障碍、精神分裂症、人格障碍或强迫症）的筛查或治疗。
●治疗和转诊的决策取决于症状发作的急剧程度、强烈程度以及生存者和其他人的人身安全。（见SANXDE-6和SANXDE-A）

参考文献：
a.Lu D, Andersson TM, Fall K, et al. Clinical diagnosis of mental disorders immediately before and after cancer diagnosis: a nationwide matched cohort study in sweden. JAMA Oncol 2016;1188-1196.
________________________________________

焦虑和抑郁的筛查（SANXDE-2）
5 E! b5 i) \' J3 L2 D

脚注：
b.患者对任何问题做肯定的回答，则需进一步评估。然而，如果患者仅有单独的睡眠障碍或集中注意力障碍而没有其它症状，则参考睡眠障碍指南（SSD-1）或认知功能指南（SCF-1）。
c.如果以NCCN心理痛苦温度计作为初步筛查工具，这些问题适用于那些心理痛苦水平升高的癌症生存者。
________________________________________

焦虑和惊恐的诊断（SANXDE-3）7 g; w1 h* E; q% V

脚注：
d.以下附加工具可用于某一特定问题的个体强化筛查，焦虑：GAD7；惊恐：简明病人健康问卷，第“2 a-e”题。这两种工具都可以在“http://www.phqscreeners.com”找到。
e.应评估和排除其它医学方面的原因。
f.情绪或行为症状的发展变化对应3个月内发生的可识别的压力(美国精神病学协会.(2013).精神疾病诊断与统计手册(第五版).弗吉尼亚州阿灵顿:美国精神病学出版社)
g.请参阅焦虑和抑郁的安全性评估（SANXDE-A）。
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
________________________________________

创伤后心理痛苦症状或应激障碍的筛查和诊断（SANXDE-4）+ ^+ B, i, f/ a- ~. u: t& X! g

脚注:
g.请参阅焦虑和抑郁的安全性评估（SANXDE-A）。
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
i.完整的症状筛查列表，请参阅美国精神病协会.(2013).精神疾病诊断与统计手册(第五版).弗吉尼亚州阿灵顿:美国精神病学出版社。
j.可能附加以下工具用于筛查。
初级保健-创伤后应激障碍（PC-PTSD）筛查，共4题，见网址：
http://www.ptsd.va.gov/professio ... screens/pc-ptsd.asp；
或
创伤后应激障碍检查表第五版（The PTSDChecklist for DSM-5,PCL-5），共20题，用于全面筛查，供心理诊断评估高级培训合格的卫生专业人员使用，见网址：
http://www.ptsd.va.gov/professio ... ma_assessments.asp.
k.患者可能是亲身经历创伤性事件、目睹这种事件、从亲密的家人或朋友口中得知此类事件的发生、或重复经历或过度暴露于令人厌恶的创伤细节中。威胁生命的疾病或癌症或使人衰弱的疾病，不一定是创伤性事件，但在某些情况下也可能是。在诊断癌症之前有创伤后应激障碍病史的患者，如果现在的经历让生存者勾起了对曾经的创伤性事件的回忆，会使癌症治疗过程中出现PTSD症状的风险增加。将来的创伤也可能唤起创伤性癌症的记忆，增加创伤后应激症状。
l.见 PTSD的危险因素（SANXDE-B）。

________________________________________

抑郁的诊断（SANXDE-5）5 o; I0 u7 x$ z+ L: j5 O9 @

脚注：
g.请参阅焦虑和抑郁的安全性评估（SANXDE-A）。
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
i.完整的症状筛查列表，请参阅美国精神病协会.(2013).精神疾病诊断与统计手册(第五版).弗吉尼亚州阿灵顿:美国精神病学出版社。
m.可能附加以下工具可以用于某一特定问题的个体强化筛查。
筛查工具：PHQ-9或者PHQ-2。PHQ-2包含了PHQ-9的前2个问题，可以作为初始的抑郁筛查工具。若患者对2个问题中的任何一个回答模糊，则需要补充询问剩下7个问题。（获取网址：www.phqscreeners.com 和
http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/PHQ2.pdf）。
n.当进行筛查时, 也应该考虑到生存者的文化背景差异。（如：以躯体形式表达情绪困扰）。
________________________________________

适应障碍/心理痛苦的筛查和诊断（SANXDE-6）0 [0 J, T) C7 y a4 M6 i

脚注：
g.请参阅焦虑和抑郁的安全性评估（SANXDE-A）。
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
i.完整的症状筛查列表，请参阅美国精神病协会.(2013).精神疾病诊断与统计手册(第五版).弗吉尼亚州阿灵顿:美国精神病学出版社。
o.下面附加的工具表可以用来筛查痛苦的程度: NCCN心理痛苦筛查温度计[DIS-A]。评分≥4分提示中/重度的心理痛苦：“在过去的一周（包括今天），如果用0-10分（其中，0分为没有痛苦，10分为极度痛苦）来评价您的痛苦水平，您评多少分?”
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焦虑、抑郁、创伤和心理痛苦的评估（SANXDE-7）
/ q S: c! |: o/ m

脚注：
p.这些是影响焦虑、抑郁、心理痛苦和适应的一般因素/原则，当评估癌症生存者时需要考虑。
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非药物性干预（SANXDE-8）

脚注：
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
________________________________________

药物性干预（SANXDE-9）$ {0 j8 s Q% S: u4 M

脚注：
h.精神科医生、心理科医生、高级临床医师、和/或社会工作者。
q.见药物干预原则（SANXDE-C）。
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安全性评价和干预（SANXDE-A）! m$ X' [) [1 O* Z& Q5 H

SANXDE-A,1/3
安全性评价

脚注：
a.有关筛查和应对自杀风险的进一步信息，请参阅：
https://www.healthquality.va.gov ... dePRINT508FINAL.pdf

SANXDE-A,2/3
不同风险组的干预

SANXDE-A,3/3
弱势群体和物质滥用/依赖群体的干预

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创伤后应激障碍的危险因素（SANXDE-B）
% X( L1 \4 ~, P

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药物干预原则（SANXDE-C）
+ @& N7 C. t$ Z. |% b

脚注：
a.SSRIs（特别是帕罗西汀）通过CYP2D6阻断他莫昔芬转化为活性代谢物。

癌症治疗后认知功能管理的一般原则（SCF-1）
) S8 @8 A7 M c9 a$ A, K) c" U

一般原则
●越来越多的证据支持患者报告的与癌症诊断和治疗相关的认知功能障碍的经历可信。
●神经心理测验和脑影像学检查已显示在确诊癌症并接受癌症治疗的患者中存在异常。
●当前没有已被验证可有效用于筛查癌症相关认知功能障碍的简明工具。简易精神状态检查量表（MMSE®）a和类似的筛查工具都缺乏足够的敏感度来发现在癌症生存者中最常见的认知能力的轻微下降。
●用于指导认知功能障碍管理的证据有限。
●患者可从对他们症状经历的确认、对这一问题和相关问题的全面评估以及教育中获益。
●除非因高危疾病、或局灶性神经功能缺损、或并发症等指征而为了排除器质性异常以外，影像学检查可能对认知功能障碍的检查没有帮助。
●对于自述存在认知功能障碍的患者，应接受可能导致认知功能障碍的潜在可逆因素（如抑郁、睡眠障碍和疲劳）的筛查。
●这些指南适用于管理非中枢神经系统恶性肿瘤生存者的认知功能，这些患者未接受过针对中枢神经系统的治疗。

参考文献：
a.Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
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认知功能评估（SCF-2）
% ]; r# R. u* c

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癌症相关认知功能障碍管理的一般策略（SCF-3）& e; W- Y3 O) F/ ?5 g! c/ i

脚注：
b.认知功能障碍在中枢神经系统癌症生存者或接受过针对中枢神经系统治疗的生存者中，可能是进行性的。
________________________________________

癌症相关认知功能障碍的专科干预（SCF-4）
- I* P* x; _/ }' K2 G9 p

脚注：
c.神经心理学评估和干预可能具有治疗性和有效性。如果个人追求残疾福利并且认知障碍是限制工作的一个影响因素，则也可能需要进行评估。
d.职业治疗策略侧重于改善认知功能，对注意到特定功能受限制（即寻找表达的词语、理解力或完成任务、生活质量或角色期望）的个体可能最有效。
e.总体而言，缺乏使用这些药物的证据，但在一些经筛选的癌症生存者中或某些临床情景中可能会有一些益处。

癌症相关性疲乏的定义和癌症生存者疲乏的注意事项（SFAT-1）+ v) N" M# P/ L" x- R* G

脚注：
a.请参阅NCCN癌症相关性疲乏指南。
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疲乏的筛查（SFAT-2）
/ V3 c8 b; f/ V) u" D, X. ` e4 f

脚注：
b.建议筛查并重新评估：“使用0-10分的标准，您觉得过去7天的疲乏程度如何？”
c.Butt Z, Wagner LI, Beaumont JL, et al. Use of a single-item screening tool to detect clinically significant fatigue, pain, distress, and anorexia in ambulatory cancer practice. J Pain Symptom Manage 2008;35:20-30.

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疲乏的评估（SFAT-3）
; J2 ^" A. t/ @; ]6 u

脚注：
d.对于诉有肺部不适的患者，转诊至肺科医生。
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疲乏相关因素的治疗（SFAT-4）( V5 C0 Y" j$ M, B4 L

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对癌症生存者的干预（SFAT-5）
8 ^& g: u6 G1 \* @

脚注：
e.干预措施应该具有文化特异性和顺应疾病进程满足患者和家庭的需求，因为由于个体环境和资源的差异，并非所有患者都能够整合这些选择。
f.一种侧重于识别和改变适应不良的思想和行为的心理治疗，目的是减少负面情绪和促进心理调整。
g.支持性表达治疗（如：支持团体、咨询服务和写日记）有助于情绪的表达以及构建获得一人或多人支持的体系。
h.药物干预方法仍处于研究阶段，但已有报道可改善一些患者的疲乏症状。
i.精神兴奋剂有时被用于治疗癌症相关性疲乏。许多研究评估了在积极治疗期间使用这些药物的效果，结果各异。在治疗后使用这些药物的数据非常有限。
j.哌醋甲酯应谨慎使用，在治疗相关性或疾病特异性并发症尚未确定或排除的状况下不应使用。精神兴奋剂在癌症患者中使用的最佳剂量和给药计划尚未确立。

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淋巴水肿的定义和分期a,b（SLYMPH-1）
; Y1 g0 d$ ]% N/ d* d$ C" w

●定义：当淋巴液积聚在间质组织中时会发生淋巴水肿，导致肢体或其它区域（如颈部、躯干或生殖器）肿胀。淋巴水肿是癌症治疗的一个常见副作用，由于淋巴系统功能障碍所致，发生在与接受癌症治疗的同一侧身体。
●0期（潜伏/亚临床）：淋巴功能障碍但无肿胀；可能存在细微的症状，如：肢体的沉重感或疲劳感。
●1期（自发可逆）：液体和蛋白质的积累引起肿胀；凹陷性水肿可能很明显；增加了受累区域的周长、沉重感和/或僵硬度。发生在四肢的肿胀随着肢体抬高而缓解。
●2期（不可逆）：组织呈海绵样一致性，随着肿胀的加重，凹陷性水肿变得不明显；组织纤维化导致硬度和尺寸增加。发生在四肢的肿胀不会随着肢体抬高而缓解。
●3期（淋巴淤滞象皮病）：严重干燥、鳞片状、增厚的皮肤；受累区域肿胀和周长增加；可能会使人虚弱。发生在四肢的患者，流体渗漏和水疱常见。

脚注：
a.国立癌症研究所淋巴水肿 (PDQ®)-卫生专业版。可登录以下网站获取资料：
https://www.cancer.gov/about-can ... /lymphedema-hp-pdq.
b.国际淋巴学会. 外周淋巴水肿的诊断和治疗：2013年国际淋巴学会共识文件.淋巴学 2013;46:1-11.可登陆以下网站获取资料：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23930436.

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淋巴水肿的管理原则（SLYMPH-2）
+ B2 w2 x/ [7 ?. p

●淋巴水肿是癌症治疗后由于淋巴系统受损导致的一种潜在副作用。淋巴水肿最常诊断于治疗后18个月内；然而，它可以在癌症幸存者生命中的任何时刻发生。根据诊断时的阶段不同，淋巴水肿可以是急性的，也可以是慢性的。
●与癌症治疗同侧部位的肿胀是淋巴水肿的普遍症状。其它初始症状可能包括沉重感、疲劳感、皮肤充盈感紧绷感、或疼痛。在后期阶段可能出现的症状包括关节活动范围减少或力量减弱和皮肤增厚。a
●腋窝、锁骨上、颈部或腹股沟区淋巴结系统接受过手术或放射治疗的癌症生存者，有发生淋巴水肿的风险。前哨淋巴结活检也增加发生淋巴水肿的风险，尽管发生的风险较完全清扫或淋巴结组放疗低。
●肥胖（BMI >30 kg/m2）、局部感染、切除的淋巴结数量增加、以及初始肿瘤的范围较大，都会增加发生淋巴水肿的风险。
●对于存在治疗相关淋巴水肿危险因素或个体相关淋巴水肿危险因素的癌症生存者，应在治疗前测量双侧肢体的基线数据，并且最好由接受过培训的淋巴水肿专家来进行。
●早期发现/诊断是淋巴水肿最佳管理的关键，因为0期和1期是可逆的，而2期和3期对治疗的应答较少。因此，应告知癌症生存者：如果在治疗侧注意到细微的肿胀或任何其它症状（如充盈、紧绷、沉重、疼痛），应通知他们的医护人员。
●淋巴水肿可能导致或加剧心理困扰（参见SANXDE-1）。
●有淋巴水肿风险和那些存在淋巴水肿的癌症生存者，受累区域发生局部感染的风险较高。一旦发生这些区域的感染，可能需要住院治疗静脉使用抗生素。因此，应对患有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的癌症生存者进行宣教：一旦发现受累区域的感染征象，应立即通知他们的医护人员。
●在监管下进行的渐进式负重训练和体力活动与淋巴水肿的恶化或发生无关。c,d,e
●观察性研究已经表明：航空旅行、静脉穿刺和血压测量（通过手臂袖带）与淋巴水肿的恶化或发生无关，可能不需要采取预防措施。f,g尽管没有高水平证据的支持， NCCN指南专家组建议：如果可能的话，应在无淋巴水肿风险的一侧手臂/肢体进行静脉穿刺和血压测量等医疗操作。h必要时，可以在有淋巴水肿风险的手臂/肢体进行操作。需要更多的研究来确定这些操作对淋巴水肿风险的影响。

脚注：
a.国立癌症研究所淋巴水肿 (PDQ®)-卫生专业版。可登录以下网站获取资料：
https://www.cancer.gov/about-can ... /lymphedema-hp-pdq.
c.Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-1426.
d.Irwin M, ed. ACSM's Guide to Exercise and Cancer Survivorship. Champaign, IL: The American College of Sports Medicine; 2012.
e.国立淋巴水肿网.立场文件：锻炼（2013版）。可登陆以下网址查询：
https://www.lymphnet.org/resources/position-paper-exercise.
f.Asdourian MS,Skolny MN, Brunelle C,et al.Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements,skin puncture,extreme temperatures,and cellulitis. Lancet Oncol 2016;17:e392-405.
g.Ahn S, Port ER. Lymphedema precautions: Time to abandon old practices? J Clin Oncol 2016;34:655-658.
h.国立淋巴水肿网.立场文件：降低淋巴水肿风险实践指南（2012年）。可登陆以下网址获取资料：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs ... Risk.Reduction.pdf.

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淋巴水肿的评估和治疗（SLYMPH-3）
- I3 K8 } E8 ^) y4 l8 e

脚注：
i.可以登陆以下网站寻找经过认证的淋巴水肿治疗师：
https://www.clt-lana.org/search/therapists/
j.如果没有测量基础数据，则以未受影响的对侧肢体的数据作参考。
k.应该建议穿压缩服。最理想的是，应由经过认证的淋巴水肿治疗师进行安装和测量。
l.患有淋巴水肿的癌症生存者，如果无法找到经过认证的治疗师，可以与具有癌症相关体力活动原则知识的专业培训师一起进行阻力训练。负重应根据耐受情况缓慢递增，并应定期评估淋巴水肿。
m.见有淋巴水肿风险的癌症生存者的体力活动原则（SLYMPH-B）。
n.如果无法找到经过认证的淋巴水肿治疗师，考虑转介至适当的服务提供者进行治疗。
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淋巴水肿的监测（SLYMPH-4）5 J" D, z( q; P& P! b

●应对癌症生存者进行以下方面的教育：
►淋巴水肿的症状和体征以及快速向治疗团队报告的重要性。
►受影响区域的感染症状和体征（如发热、疼痛、皮肤纹状改变/触摸热）以及快速向治疗团队报告的重要性。
►自我管理：感染预防措施a、风险降低策略b、保持患侧皮肤的完整性
●还应告知幸存者：
►在监管下进行的渐进式负重训练和体力活动与淋巴水肿的恶化或发生无关。1,2,3(见 SLYMPH-B)
◊在监管下进行的渐进式负重训练，可能改善淋巴水肿的症状；但是，在这个人群中，建议谨慎进行。有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的癌症生存者在开始涉及力量或阻力的训练之前，应与淋巴水肿专家讨论身体活动计划。（见SLYMPH-B）
◊在评估任何皮肤完整性和/或切口问题后，可以考虑在监督下进行水上运动。4
►研究已经表明：航空旅行、静脉穿刺和血压测量（通过手臂袖带）与淋巴水肿的恶化或发生无关，并且可能不需要采取预防措施。5,6然而，静脉穿刺和血压测量等医疗操作应尽可能在无淋巴水肿风险的手臂/肢体上进行。7如有必要，可在有淋巴水肿风险的手臂/肢体上进行操作。

脚注：
a.安全的宠物照护和园艺技术可以降低感染风险（见SIMIN-2）。
b.有关降低淋巴水肿风险实践指导的完整列表，请参阅国立淋巴水肿网的立场声明：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs ... Risk.Reduction.pdf.

参考文献：
1.Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-1426.
2.Irwin M, ed. ACSM's Guide to Exercise and Cancer Survivorship. Champaign, IL: The American College of Sports Medicine; 2012.
3.国立淋巴水肿网.立场文件：锻炼（2013版）。可登陆以下网址查询：https://www.lymphnet.org/pdfDocs/position.papers/Exercise.pdf
4.Lindquist H, Enblom A. Water exercise compared to land exercise or standard care in female cancer survivors with secondary lymphedema. Lymphology 2015;48:64-79.
5.Asdourian MS,Skolny MN, Brunelle C,et al.Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements,skin puncture,extreme temperatures,and cellulitis. Lancet Oncol 2016;17:e392-405.
6.Ahn S,Port ER.Lymphedema precautions: Time to abandon old practices? J Clin Oncol 2016;34:655-658.
7.国立淋巴水肿网.立场文件：降低淋巴水肿风险实践指南（2012年）。可登陆以下网址获取资料：
https://www.lymphnet.org/pdfDocs ... Risk.Reduction.pdf.
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有淋巴水肿或有淋巴水肿风险患者的体力活动原则（SLYMPH-B）# F0 Q- P4 N3 y: u1 w1 u

●淋巴水肿不是体力活动的禁忌症，如果参加心血管/有氧运动或进行为未受累肢体的力量训练，则无需采取特殊预防措施。
●鼓励继续进行充分利用肢体和关节活动范围的锻炼，以保持力量和活动的范围，即使在出现淋巴水肿的情况下。
●渐进式力量训练：
►在监测下以最小增量逐渐增加阻力。
►有淋巴水肿或有淋巴水肿风险的肢体在开始体力活动项目之前，应考虑转介给淋巴水肿专家进行评估。
►进行锻炼课程期间，可能需要穿压缩服。
►如果可能，癌症生存者应该与受过训练的运动专业人士1一起锻炼，并且只有在淋巴水肿专家或其他适合的医疗服务提供者评估确定淋巴水肿稳定时才可开始涉及受累身体部位的锻炼。可能需要考虑的因素包括：
◊在过去的3个月内，不需要接受关于淋巴水肿的治疗
◊最近没有发生需要使用抗生素的肢体感染
◊肢体周长变化不超过10％
◊日常生活活动的能力没有发生变化
●癌症生存者应接受淋巴水肿发生和恶化的基线和定期评估。
●如果淋巴水肿加重，癌症生存者应停止锻炼并找淋巴水肿专科医生问诊。

脚注：
1.培训人员包括物理治疗师和职业治疗师、经过认证的运动专业人员和康复专家等。物理治疗师和运动专业人士都可以为癌症生存者提供专门的培训。（美国物理治疗协会[APTA]肿瘤学章节[http://oncologypt.org]或美国运动医学院[ACSM] [http://www.acsm.org/get-stay-certified]）

激素相关症状" Q- c$ Q( g3 Y( k5 Z

女性癌症生存者绝经管理原则（SMP-1）
* l6 q, w- A1 _; M. S

绝经
●绝经是指在先前未接受过化疗或他莫昔芬治疗的情况下无月经一年，或手术切除所有卵巢组织后无月经。
●许多癌症生存者可能会出现更年期症状但不符合绝经的定义。
●先前接受过化疗或盆腔照射，或正在接受他莫昔芬治疗的女性癌症生存者，连续的雌二醇水平测定可能有助于明确是否处于绝经后状态。
●在非癌症人群中，原发性卵巢功能不全或早期绝经可能与特定的绝经相关的健康风险有关（见下文）。在癌症生存者中的数据有限。
●围绝经期或绝经前的癌症生存者
►对于已经停经并且之后出现出血的癌症生存者，连续的雌二醇水平测定可能有助于明确卵巢功能是否能够恢复。其它标志物（包括卵泡刺激素[FSH]、抗苗勒管激素[AMH]和抑制素）可能可以为先前接受过化疗或那些正在口服他莫西芬的女性癌症幸存者提供关于卵巢状态的附加信息，但单纯依靠这些标志物确定绝经状态是不可靠的。
►对于患有闭经且性活跃的癌症生存者，如果他们不符合绝经的定义，应就避孕的必要性提供咨询，以防止意外怀孕。

绝经的症状和体征
●血管舒缩症状（如潮热/盗汗）
●阴道干燥
●泌尿生殖系统症状
●性功能障碍
●睡眠障碍
●情绪障碍和抑郁
●认知功能障碍
●关节痛/肌痛
●疲乏

绝经相关健康风险
●骨质疏松症/骨折
●心血管疾病
●认知改变
●帕金森病

血管舒缩症状的治疗选择（见SMP-4）
●非激素类治疗选择
►替代的处方药（见SMP-A）
►非处方药
►综合疗法
►改变生活方式（见HL-1）
●激素疗法（禁用于激素相关癌症的生存者；慎用于遗传性癌症风险增加的人群）
（见SMP-B）
►联合使用雌激素和孕激素（用于有完整子宫的癌症生存者）或单独使用雌激素（用于没有子宫的癌症生存者）
►组织选择性雌激素复合物（TSECs）a
►量身定制的复合型生物同一性激素治疗（禁忌在患有激素介导的癌症的生存者中使用；在遗传性癌症风险增高的患者中应谨慎使用）（参见SMP-B）

脚注：
a.选择性雌激素受体调节剂（SERM）和雌激素联用的新疗法创造了一种组织选择性雌激素复合物（TSEC）。
________________________________________

男性癌症生存者激素相关症状的管理原则（SMP-2）
2 g( A7 x# f7 |7 ^ c& b( g7 d

男性癌症生存者激素相关症状的管理原则
●接受放疗、化疗、或非前列腺恶性肿瘤手术的男性癌症生存者可能存在性腺功能减退症，应进行性腺功能减退症的生化证据评估（即，游离睾酮和总睾酮、LH、催乳素）并接受睾丸激素治疗更年期症状。
●没有疾病复发证据的男性前列腺癌生存者可能有性腺机能减退的症状或有性腺功能减退症的既往病史。应评估这些患者性腺机能减退的生化证据。什么时候开始对前列腺癌生存者的低睾酮进行治疗，或者什么时候对先前存在性腺功能减退症的男性患者恢复治疗，是有争议的，应该与患者的主要癌症诊疗医生（即外科医生、肿瘤科医生、放射肿瘤科医生）进行协调。
●雄激素剥夺疗法（ADT）是转移性前列腺癌的主要治疗方法，也可用于前列腺癌的辅助治疗或新辅助治疗。
●正在接受ADT的男性癌症生存者可能会出现更年期症状和性功能障碍。这些患者不应接受雄激素（如睾丸激素）。
●ADT相关症状和健康风险：
►急性肾损伤
►贫血
►关节痛/肌痛
►心血管疾病b
◊ QT/QTc 间期延长
►认知功能障碍
►肌肉减少（肌肉减少症）和身体脂肪含量增加
►阴茎尺寸缩小
►情绪障碍和抑郁
►糖尿病（新发）
◊ 降低胰岛素敏感性
►疲劳
►男性乳腺发育
►骨质疏松症/骨折
►性功能障碍c
►睡眠障碍
►睾丸萎缩
►体毛稀疏d
►血管舒缩症状（如潮热/盗汗）e
►血栓栓塞性疾病

血管舒缩症状的治疗选择（见SMP-6）
●非激素治疗选择
►其它处方药（见SMP-A）
►非处方药
►综合疗法
►调整生活方式（见HL-1）
●激素疗法（禁用于激素相关癌症的生存者；慎用于遗传性癌症风险增加的人群）
►雄激素类（如睾丸激素）
◊ 禁用于男性乳腺癌患者或已知患有或疑似患有前列腺癌的患者
►醋酸甲羟孕酮（一种孕激素）
►醋酸环丙孕酮（一种抗雄激素）
►雌激素（如己烯雌酚）

脚注：
b.在男性中，ADT可能会增加心血管疾病的发病率和死亡率，尤其是在治疗的前6个月和有过两次或更多次心血管事件的男性中。还可能看到血清LDL-胆固醇、HDL-胆固醇和甘油三酯增加。
c.ADT相关的性功能障碍包括性欲减退、夜间勃起和早晨勃起丧失、以及不同程度的勃起功能障碍。
d.虽然面部和身体毛发减少，但一些秃头男性可能会有一些头发再生。
e.潮热可能伴恶心和出汗，并可能在睡眠期间发生。
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筛查和评估（SMP-3）( u) L, N2 N1 Z9 d

脚注：
f.对于已经停经并且之后出现出血的围绝经期或绝经前的女性癌症幸存者，连续的雌二醇水平测定可能有助于明确卵巢功能是否能够恢复。其它标志物（包括卵泡刺激素[FSH]、抗苗勒管激素[AMH]和抑制素）可能可以为先前接受过化疗或那些正在口服他莫西芬的女性癌症幸存者提供关于卵巢状态的附加信息，但单纯依靠这些标志物确定绝经状态是不可靠的。
g.ADT相关性贫血通常对输血和促红细胞生成素有应答，应遵循NCCN癌症和化疗诱发的贫血指南进行治疗。
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血管舒缩症状的治疗（SMP-4）0 f! v" P6 y9 t8 r0 Z, M

脚注：
h.见非激素类药物治疗及其给药方式（SMP-A）。
i.如果目的是要治疗潮热，较低剂量的抗抑郁药通常是有效的（参见SMP-A）。
j.安全性和有效性证据有限的复合物
►植物性雌激素
►植物制剂
►膳食补充剂
•有限的数据显示黑升麻可能对一般人群的血管舒缩症状有益；然而，乳腺癌生存者的随机数据显示没有获益（www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16782922）。长期使用黑升麻担心引起潜在的肝毒性。
•数据仅限于这些非药物治疗在某些癌症的生存者中的有效性和安全性。指南专家组的共识是：这些治疗的有效性和安全性数据太有限，无法作为推荐使用的建议。
k.饮酒可能会在男性/女性中引起潮热。每个个体对酒精的反应可能有所不同。如果酒精是一个触发因素，请考虑限制摄入量。
l.见绝经后激素替代治疗（MHT）在癌症生存者（女性）中的运用原则（SMP-B）。
m.MHT禁用于激素相关癌症的生存者。
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阴道干涩和泌尿生殖系统症状的治疗（SMP-5）
3 K. G2 S# G- K- m' g2 \1 ?

脚注：
n.癌症生存者应注意，某些润滑剂可能会对使用的部位有刺激作用。
o.经阴道给药雌激素制剂和经阴道给药睾酮制剂可用于治疗阴道萎缩，但在雌激素依赖性癌的患者或生存者中，其安全性尚未确立。
p.尽管复合型睾酮阴道乳膏经常使用，但缺乏显示对癌症生存者有效或安全的数据。
q.对于有雌激素依赖性癌症病史的生存者，脱氢表雄酮（DHEA）应谨慎使用。
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去势治疗相关症状的治疗（SMP-6）
; l$ K4 D* c# d1 B

脚注：
i.见非激素类药物治疗及其给药方式（SMP-A）。
k.饮酒可能会在男性/女性中引起潮热。每个个体对酒精的反应可能有所不同。如果酒精是一个触发因素，请考虑限制摄入量。
r.睾酮禁用于男性乳腺癌患者或已知患有或疑似患有前列腺癌的患者。
s.安全性和有效性证据有限的复合物
►植物性雌激素
►植物制剂
►维生素E
►膳食补充剂
•数据仅限于这些非药物治疗在某些癌症的生存者中的有效性和安全性。指南专家组的共识是：这些治疗的有效性和安全性数据太有限，无法作支持使用的推荐。
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非激素类药物的治疗和给药方式（SMP-A）& Q' \1 w9 C' L* R5 q

脚注：
a.对于需要长期治疗或维持治疗和/或对治疗缺乏反应者，考虑转诊给适合的医疗保健专家。当停止这些治疗时，建议逐渐减少剂量而不是突然停药。
b.SSRIs/SNRIs对更年期症状的预期临床反应往往比对抑郁症的典型反应更快。
c.已有文拉法辛和加巴喷丁用于治疗男性更年期症状的相关研究，但数据有限。已有其它被采用的治疗方法，但还没有在男性中试验。
d.SSRIs（特别是帕罗西汀）能通过CYP2D6阻断三苯氧胺转化成活性代谢物。
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女性癌症生存者绝经后激素替代治疗原则（SMP-B）3 a h( z7 O( v( _) D* @

●绝经后激素替代治疗（MHT）是管理血管舒缩症状最有效的治疗方法。
●一般建议使用尽可能低的剂量来控制症状。
►联合使用雌激素和孕激素（有完整子宫的癌症生存者）或单独使用雌激素（没有子宫的癌症生存者）
◊ 激素的剂型包括口服药、透皮贴剂、阴道环、和宫内节育器
►组织选择性雌激素复合物（TSEC）结合雌激素/巴多昔芬被FDA批准用于治疗健康绝经后妇女的更年期症状。
◊ 这些药物禁用于激素依赖性肿瘤的生存者
►量身定制的复合型生物同一性激素治疗
◊ 目前还缺乏证据支持量身定制的复合型生物同一性激素是否为更安全有效的标准激素替代治疗。实际上，它们可能是有害的。
●如果采用绝经后激素替代治疗（MHT），推荐转诊至合适的专科医生对MHT的剂量和管理进行确认
●对于在早年发生绝经的年轻肿瘤患者，若无禁忌症可考虑使用口服避孕药或者行绝经后激素替代治疗来缓解症状，并有潜在的心血管和骨获益
●在癌症生存者中使用MHT疗法的禁忌症除了那些在一般人群中的禁忌症，还包括：
►激素依赖性肿瘤的病史
►阴道异常出血的病史
►正在发生的或近期出现过的血栓栓塞事件
►妊娠
►肝脏疾病活跃期
●慎用于以下情况：
►伴冠心病或高血压的癌症生存者
►遗传性癌症风险增加的癌症生存者
►当前吸烟的患者（尤其是烟龄超过35年）
●治疗的路径应基于风险和获益个体化

疼痛管理的一般原则（SPAIN-1）; d! H% C* Q t; l% ?

●应进行全面的疼痛评估以明确疼痛的原因。
►如果是新发的急性疼痛，鉴别诊断应包括与肿瘤复发相鉴别。
►如果是慢性疼痛，应尽量明确癌痛综合征的类型。
●与患者及其家人讨论现实的治疗目标，包括疼痛缓解、功能改善等。
●有时需使用阿片类药物治疗，此时应尽量以最小合适剂量进行最短时间的治疗。除阿片类药物外，如有指征可使用辅助药物。
●非阿片类药物适用于许多疼痛综合征的初始治疗。
●非药物干预可单独用于治疗疼痛，也可作为药物治疗的辅助手段。
●物理疗法（热、冷、按摩、或理疗）有一定效果，应考虑用于某些疼痛综合征。
●如有必要且条件允许，最好由多学科团队进行疼痛的管理。
●对于伴有慢性疼痛的癌症生存者，有必要给予心理支持，对于伴心理痛苦的癌症生存者应考虑转介社会心理服务（见SANXDE-1）。
●对于可能受益于进一步疼痛干预的患者，可转诊至相关专家，包括介入性疼痛干预、物理医学与康复、姑息治疗、泌尿科、妇科、整形外科、胃肠病科或其它有关科室的医生。
●专家组承认医用大麻在许多州的一些不同条件下使用均合法化。但是，目前尚无足够的数据就在癌症生存者中的使用提出任何指导性建议。
●也请参阅NCCN成人癌痛指南。

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阿片类药物在长期生存者中的使用原则（SPAIN-2）
2 B( ], Y: W- P& \% _7 _0 B% t

●当阿片类药物适当且必要时，与癌症生存者和照护人员一起设立治疗目标，并在尽可能短的时间内使用最低有效剂量的阿片类药物。
●功能结果是接受阿片类药物治疗患者的重要评定指标。在长期治疗开始和持续时，应与癌症生存者和照护人员清楚地讨论预期的结果（即功能和/或疼痛的改善），并商定和记录在案。
●定期重新评估阿片类药物的有效性和必要性。
►如果未达到预期结果，则应考虑其它治疗方案。如果阿片类药物不再适合，建议逐渐减少阿片类药物的剂量以帮助避免戒断症状。
►应常规讨论逐渐减量。
●考虑签署疼痛治疗同意书（参见NCCN成人癌症疼痛指南中的“PAIN-L”章节）。
●解决因长期使用或大剂量使用阿片类药物引起的医疗相关问题。
►内分泌/垂体异常
◊睾酮缺乏症
►阿片类药物不良反应（即便秘、恶心、瘙痒、谵妄、运动和认知障碍、呼吸抑制、镇静）的管理（参见NCCN成人癌症疼痛指南中的“PAIN-F”章节）
●监测异常服药行为（参见NCCN成人癌症疼痛指南中的“PAIN-E，3/11”章节）
●指南专家组认可ASCO关于阿片类药物治疗的政策声明：保护可以获取癌症相关疼痛治疗的机会（2016），特别是权衡阿片类药物治疗的风险/获益后。
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癌痛或癌症治疗相关疼痛的一般筛查和评估（SPAIN-3）
9 Z! i1 r8 b0 ?2 L: [" ^( D

脚注：
a.转诊至初级保健医生，接受非肿瘤治疗相关性疼痛的检查（如类风湿性关节炎）并进行疼痛管理，并考虑到癌症复发所致疼痛的可能。
b.见疼痛管理的一般原则（SPAIN-1）。
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神经病理性疼痛的治疗（SPAIN-4）9 y1 F/ n2 u& B; m. I

脚注：
c.也请参见《NCCN成人癌痛指南》和“Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2014;32:1941-1967”。
d.阿片类药物在长期生存者中的使用原则（SPAIN-A）。
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慢性疼痛综合征的治疗（SPAIN-5）* y$ Y- i% S* B) a+ n

脚注：
d.阿片类药物在长期生存者中的使用原则（SPAIN-A）。
e.尚有其它术后疼痛综合征和许多可采用的治疗手段。也可考虑转诊至适合的专科医生。
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肌肉疼痛和关节痛的治疗（SPAIN-6）" \7 }1 J6 R8 a/ }1 w$ _1 h% i

脚注：
f.超声波刺激是一种可以直接穿透至骨的热疗方法，应谨慎使用。不建议用于多发性骨髓瘤或骨转移的患者。
g.对于芳香化酶抑制剂（AI）引起的关节痛，考虑换成其它的AI或他莫昔芬。
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骨骼疼痛的治疗（SPAIN-7）
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脚注：
d.阿片类药物在长期生存者中的使用原则（SPAIN-A）。
h.对于骨转移和/或骨痛,见NCCN成人癌痛指南中的“PAIN-D”章节。考虑请骨科/外科会诊。
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肌筋膜疼痛的治疗（SPAIN-8）
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脚注：
f.超声波刺激是一种可以直接穿透至骨的热疗方法，应谨慎使用。不建议用于多发性骨髓瘤或骨转移的患者。
i.对于肌肉痉挛或抽搐，检查电解质、钙和镁水平以及水化状态。
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胃肠道/泌尿道/盆腔疼痛的治疗（SPAIN-9）9 B: V4 h; T5 E* }# j0 ^: E

脚注：
j.对于慢性盆腔疼痛，条件许可下首选多学科团队治疗。
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放疗后疼痛的治疗（SPAIN-10）+ ^ Q0 P6 ?. P. P5 k6 L0 p' T

性功能障碍的诊断性评估（SSF-1）
" n) x+ v, y/ M. n7 ~5 C4 ~8 Z) u

脚注：
a.关于癌症患者生育能力保留的信息，请参见：
Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update.J Clin Oncol 2013;31:2500-2510.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23715580
b.关于男性和女性性功能障碍的评估，都有几个筛查量表。
●女性的筛查量表，选择包括：
►女性性生活症状简要问卷（SSF-A）
►亚利桑那性体验量表（ASEX）
http://dx.doi.org/10.1080/009262300278623
►女性性功能指数自评量表（FSFI）
http://www.fsfiquestionnaire.com/
●男性的筛查量表，选择包括：
►男性性健康量表（SHIM，参见SSF-B）
►Sexual-Quality of Life-Men
http://dx.doi.org/10.1111/j.1743-6109.2007.00749.x
► PROMIS Brief Function Profile-Male
http://www.assessmentcenter.net/
c.性健康专家可来自不同的专业背景，包括初级卫生保健、妇科、泌尿科、肿瘤科、精神科、和/或康复科。如有可能，应推荐患者至当地适合的资源接受性健康状态的进一步评估。
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女性性功能障碍的治疗选择和随访（SSF-2）
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脚注：
c.性健康专家可来自不同的专业背景，包括初级卫生保健、妇科、泌尿科、肿瘤科、精神科、和/或康复科。如有可能，应推荐患者至当地适合的资源接受性健康状态的进一步评估。
d.讨论处方药物（如无癌症相关禁忌）的风险/获益，或转诊至相关医疗保健专家（如性健康专家）接受处方和/或治疗（如有必要）。
e.目前，奥培米芬禁用于有雌激素依赖性癌症史的生存者。
f.有雌激素依赖性癌症史的生存者，应谨慎使用脱氢表雄酮（DHEA）。
g.尽管安全性和有效性数据有限，安非他酮和丁螺环酮可考虑用于性欲减退性疾病的说明书外治疗。
h.目前尚缺乏西地那非可以为女性患者带来获益或氟班色林和雄激素可以为癌症生存者带来获益的数据。此外，在激素介导的癌症生存者中使用基于雄激素的疗法缺乏安全性数据。
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男性性功能障碍的治疗选择和随访（SSF-3）% Y, L3 ]$ E6 _

脚注：
c.性健康专家可来自不同的专业背景，包括初级卫生保健、妇科、泌尿科、肿瘤科、精神科、和/或康复科。如有可能，应推荐患者至当地适合的资源接受性健康状态的进一步评估。
i.应滴定剂量至达到最佳疗效。
j.睾酮仅可用于原发肿瘤无禁忌（如积极监测中的前列腺癌、接受雄激素剥夺治疗的前列腺癌）的患者。
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女性性生活症状简要问卷（SSF-A）
, F( ?# ~5 a# g) e

脚注：
1.经许可转载自：Hatzichristou D, Rosen RC, Derogatis LR, et al. Recommendations for the clinical evaluation of men and women with sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7:337-348.
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男性性健康量表（SSF-B）
5 V* Y9 X+ i* n5 P4 a3 P

性健康是每个个体整体生理和情绪健康的一个重要组成部分。勃起功能障碍（ED），即阳痿，是很常见的一种性功能障碍。幸运的是，ED有很多治疗选择。这个问卷可以帮助您和您的医生确定您是否可能存在ED。如果是，您可以选择同您的医生讨论治疗选择。

每个问题有几个备选答案，请圈出最符合您自身情况的答案序号。

请确保每个问题都选择并且仅选择一个答案。

脚注：
1.经许可转载自：Cappelleri JC, Rosen RC. The Sexual Health Inventory for Men (SHIM): a 5-year review of research and clinical experience. Int J Impot Res 2005;17:307-319.

睡眠障碍的筛查（SSD-1）
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脚注：
a.以下额外工具可用于个体深入筛查和评估睡眠质量：
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
https://outcometracker.org/library/PSQI.pdf
和
PROMIS睡眠
http://www.rehabmeasures.org/Lis ... isturbance-SF8a.pdf
b.患者可能存在多种睡眠障碍。
c.考虑是否长期服用助眠药物、止痛药、止吐药、兴奋剂、抗抑郁剂、抗精神病药、镇静剂/安眠药、阿片类药物、非处方安眠药、或者抗组胺药。
d.在对失眠或过度睡眠症状的鉴别诊断中，考虑到深眠状态或者睡眠昼夜节律紊乱，并考虑转介给睡眠专家。
e.需注意阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、睡眠昼夜节律紊乱和深眠状态也可能存在失眠症状。
f.不宁腿综合征（RLS）也被称为 Willis-Ekbom病。
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失眠的评估和治疗（SSD-2）& Z2 Y( f! d5 h4 h' Y& ?

脚注：
g.睡眠昼夜节律紊乱：主要由于个体所处的环境或者社交/工作日程造成的昼夜节律改变或作息时间失调而引起的慢性持续或反复睡眠-觉醒节律紊乱。
h.参见一般睡眠卫生措施（SSD-A）。
i.单纯采取睡眠卫生没有效果，但应作为所有癌症生存者初始治疗的一部分和作为预防睡眠障碍的策略。不推荐单纯采取睡眠卫生治疗失眠，但应将与其它治疗方法相结合，比如失眠认知行为疗法和/或药物治疗。
j.参见认知行为治疗（SSD-B）。
k.认知行为疗法比药物干预更优先选择用于一线治疗。
l.参见FDA批准的安眠药的选用原则（SSD-C）。
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睡眠紊乱和/或过度睡眠的评估和治疗（SSD-3）" |0 M1 C3 t, E4 Z1 C7 o5 G# [

脚注：
d.在对失眠或过度睡眠症状的鉴别诊断中，考虑到深眠状态或者睡眠昼夜节律紊乱，并考虑转介给睡眠专家。
f.不宁腿综合征（RLS）也被称为 Willis-Ekbom病。
g.睡眠昼夜节律紊乱：主要由于个体所处的环境或者社交/工作日程造成的昼夜节律改变或作息时间失调而引起的慢性持续或反复睡眠-觉醒节律紊乱。
m.对于其它较不常见的症状，转介给睡眠专家。
n.以下工具可用于评估睡眠呼吸暂停：
STOP问卷调查
Chung F,Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812-821 和
Berlin问卷调查
http://sleepapnea.org/wpcontent/ ... n-questionnaire.pdf
o.参见不宁腿综合征的必须诊断标准（SSD-D）。
p.猝倒症: 肌张力突然下降，常因强烈的情绪（如大笑或愤怒）诱发。猝倒症是发作性睡病最特异性的诊断要点。
q.睡眠研究可以行实验室多导睡眠图（PSG）或做家庭睡眠监测。然而，已知伴有心脏病或神经系统疾病的癌症生存者，如果使用阿片类药物治疗癌症相关性疼痛，可能不适合进行一些家庭睡眠监测。
r.参见一般睡眠卫生措施（SSD-A）。
s.最常用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的方法是持续气道正压通气（CPAP）。
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一般睡眠卫生措施1,2,3（SSD-A）
# Z0 Z! ^) \. t( b; `! B2 t

●每天保持规律的就寝和起床时间。
●在早上和/或下午进行有规律的体育活动（参见 SPA-1）。就寝前3小时内避免中等至剧烈的体育活动。
●增加白天接受光照的时间。
●夜间和就寝前几小时减少强光照射（如电脑、手机屏幕、靠近眼睛的光源）。
●睡前3小时之内不进食太多、限制液体摄入。
●临近睡觉前避免饮酒和吸入尼古丁。
●限制咖啡因摄入量和至少在睡前4小时前避免摄入咖啡因。
●加强营造好的睡眠环境（黑暗、安静的房间；舒适的温度）。
●睡前不要思虑烦恼的事情。
●夜间醒来不看时间。
●如有需要，每天仅在下午小睡一次（不超过30 分钟）。
●睡觉时远离电子设备和发光源。

参考文献：
[1].National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Insomnia. Insomnia: Assessment and Management in Primary Care. 1998. NIH Publication. 98-4088.
[2].Kupfer DJ and Reynolds CF. Management of insomnia. N Engl J Med 1997;336:341-346.
[3].Lippmann S, Mazour I, Shahab H. Insomnia: therapeutic approach. South Med J. 2001;94:866-873.
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认知行为治疗（SSD-B）
. E2 P3 E3 |) D. }$ I9 V

脚注：
[1].数据来自“Bootzin RR and Perlis ML. Nonpharmacologic treatments of insomnia. J Clin Psychiatry 1992;53(suppl):37-41”。
[2].将在床上的总时间与实际睡眠时间（不少于5小时）相匹配。
[3].Johnson JA, Rash JA, Campbell TS, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for insomnia (CBT-I) in cancer survivors. Sleep Med Rev 2016;27:20-28.
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FDA批准的安眠药的选用原则（SSD-C）
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脚注：
1.数据来源：the Physicians' Desk Reference (ed 66). Montvale, NJ: PDR Network, LLC;2012.
2.告知患者服用助眠的药物可能产生一些复杂的与睡眠有关的行为（如：梦游驾驶症、睡眠进食症）。
3.其它常用于治疗失眠的药物，包括镇静剂（如抗抑郁药[曲唑酮除外]）、抗组胺药、非典型抗精神病药物、其它苯二氮受体激动剂和营养/草本补充剂（如褪黑素）。这些药物尚未被FDA批准用于治疗失眠，也没有足够的数据支持推荐常规使用这些药物。
4.这些药物中，除了雷美替胺、多虑平和苏沃雷生，大部分是苯二氮受体激动剂，可致依赖、滥用和戒断反应。建议每1-3个月评估一次是否需要继续服用安眠药。
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不宁腿综合征（SSD-D）! Q' l. {2 k1 j; \

不宁腿综合征的必需诊断标准1
●移动双腿的冲动，通常伴有对双腿不舒服和不愉快的感觉反应，有时是双上肢或者身体的其他部位。
●移动的冲动或不愉快的感觉在休息或不活动（例如躺着或坐着）的时候出现或者加重。
●移动的冲动或不愉快的感觉通过诸如行走或伸展之类的活动后，得到部分或完全缓解。
●以上症状在傍晚或夜间更严重，或者只出现在傍晚或夜间。

缺铁与不宁腿综合征
●缺铁是不宁腿综合征的次要原因，可引起症状恶化。
●存在缺铁的癌症生存者，补铁治疗可以改善症状。
►建议补铁时联合口服维生素C（如橙汁），以加强口服铁的吸收。
►目标铁蛋白水平为50-75μg/L或直至症状缓解。2

脚注：
[1].经授权许可转载自Allen RP, Picchietti D, Hening WA et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology.A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101-119.
[2].Winkelman JW, Armstrong MJ, Allen RP, et al. Practice guideline summary: Treatment of restless legs syndrome in adults: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016 Dec 13;87:2585-2593.