NCCN 小肠腺癌指南2020.1版

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十二指肠腺癌的检查和初始治疗（SBA-1）

脚注：
a.对于所有小肠腺癌（SBA）患者，都应该询问其恶性肿瘤家族史并考虑行风险评估，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和其它息肉相关突变。参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.见影像学检查和内镜检查原则（SBA-A）。
c.当有需要时，应考虑行EUS来分辨是来自壶腹、远端胆总管或胰头的恶性肿瘤。如果其它放射影像学检查不足以进行临床分期时，也应考虑行EUS。
d.见病理学检查原则（SBA-B）。根据肿瘤的位置和患者的病史，可能需要评估celiac病（乳糜泻）或克罗恩病。
e.见手术原则（SBA-C）。
f.见放射治疗原则（SBA-E）。
g.在接受一疗程诱导化疗后仍然无法切除的患者，应考虑行术前放化疗。
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十二指肠癌的辅助治疗和监测（SBA-2)

脚注：
d.见病理学检查原则（SBA-B）。根据肿瘤的位置和患者的病史，可能需要评估celiac病（乳糜泻）或克罗恩病。
f.见放射治疗原则（SBA-E）。
h.在II期SBA中，高危特征包括：切缘距离肿瘤过近或者切缘阳性、十二指肠腺癌清扫的淋巴结数目<5枚或原发于空肠/回肠的肿瘤清扫的淋巴结数目<8枚、和肿瘤穿孔。基于结直肠癌研究外推的数据，可以进一步考虑对有淋巴血管浸润或神经周围侵袭、或组织学为低分化的II期疾病患者进行化疗。
i.鼓励参加临床试验 [如，调查小肠腺癌辅助化疗潜在获益的III期临床试验(BALLAD)：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02502370].
j.见系统性治疗原则（SBA-D,3/7）。
k.在IDEA试验中，成功显示接受3个月CAPEOX辅助治疗组患者的3年无病生存期非劣势于接受6个月CAPEOX辅助治疗组患者，但入组患者不包括SBA患者，SBA与结肠癌相比，倾向于有更高的复发风险。因此，对于接受辅助治疗的SBA患者，不推荐使用数据外推。
l.在老年（> 70岁）结直肠癌患者的辅助治疗中，尚未显示将奥沙利铂加入氟尿嘧啶中有额外的生存获益。
m.尚未有任何研究用于评估SBA的理想监测间隔。结直肠癌监测的数据通常被认为适用于SBA。
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空肠/回肠腺癌的检查和初始治疗（SBA-3）

脚注：
a.对于所有小肠腺癌（SBA）患者，都应该询问其恶性肿瘤家族史并考虑行风险评估，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和其它息肉相关突变。参阅《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b.见影像学检查和内镜检查原则（SBA-A）。
d.见病理学检查原则（SBA-B）。根据肿瘤的位置和患者的病史，可能需要评估celiac病（乳糜泻）或克罗恩病。
e.见手术原则（SBA-C）。
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空肠/回肠腺癌的辅助治疗和监测（SBA-4）

脚注：
d.见病理学检查原则（SBA-B）。根据肿瘤的位置和患者的病史，可能需要评估celiac病（乳糜泻）或克罗恩病。
h.在II期SBA中，高危特征包括：切缘距离肿瘤过近或者切缘阳性、十二指肠腺癌清扫的淋巴结数目<5枚或原发于空肠/回肠的肿瘤清扫的淋巴结数目<8枚、和肿瘤穿孔。基于结直肠癌研究外推的数据，可以进一步考虑对有淋巴血管浸润或神经周围侵袭、或组织学为低分化的II期疾病患者进行化疗。
i.鼓励参加临床试验 [如，调查小肠腺癌辅助化疗潜在获益的III期临床试验(BALLAD)：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02502370].
j.见系统性治疗原则（SBA-D,3/7）。
k.在IDEA试验中，成功显示接受3个月CAPEOX辅助治疗组患者的3年无病生存期非劣势于接受6个月CAPEOX辅助治疗组患者，但入组患者不包括SBA患者，SBA与结肠癌相比，倾向于有更高的复发风险。因此，对于接受辅助治疗的SBA患者，不推荐使用数据外推。
l.在老年（> 70岁）结直肠癌患者的辅助治疗中，尚未显示将奥沙利铂加入氟尿嘧啶中有额外的生存获益。
m.尚未有任何研究用于评估SBA的理想监测间隔。结直肠癌监测的数据通常被认为适用于SBA。
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转移性和/或复发疾病（SBA-5）

脚注：
b.见影像学检查和内镜检查原则（SBA-A）。
d.见病理学检查原则（SBA-B）。根据肿瘤的位置和患者的病史，可能需要评估celiac病（乳糜泻）或克罗恩病。
n.潜在可切除的有内脏转移或腹膜转移的SBA极为罕见。有关转移灶切除和细胞减灭性手术/腹腔内化疗（可考虑用于一些选择患者）的信息，请参阅讨论。

影像学检查和内镜检查原则（SBA-A)

SBA-A,1/2
初始检查/分期（CT、MRI）

初始检查/分期
●胸部、腹部和盆腔CT
►评估局部肿瘤侵入周围结构的范围。
►评估远处转移至肺、淋巴结、肝、腹腔和其它器官。
►除非有禁忌，腹部/盆腔CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。
►胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，可能使用）。 1
►如果静脉注射碘对比剂存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂的腹部/盆腔MR检查替代。基于钆的对比剂在透析患者中禁忌使用。对于未透析的IV期慢性肾功能衰竭患者，其中一些选择性患者可静脉注射基于钆的对比剂（使用钆磷维塞三钠、钆塞酸二钠、钆贝葡胺或钆特醇。
●MRI
►当存在CT检查禁忌症时，可考虑行腹部/盆腔MRI。2当常规CT或MR平扫加增强扫描未能辨别肿瘤时，同样地可考虑行MR小肠造影或MR注气小肠灌肠。3,4
►考虑行腹部MR平扫加增强扫描，以进一步评估CT扫描中不确定的肝脏病变。
►初始检查疑似十二指肠恶性肿瘤的患者，可能需要行磁共振胰胆管造影（MRCP），以进一步确定原发肿瘤的部位，特别是在胆道梗阻的情况下。
●没有指征行PET/CE，因为与CT或MR相比，未显示出PET/CT有优势的有效性和临床获益。5
►当CT或MR检查结果模棱两可时，考虑行PET/CT，包括评估潜在的腹膜疾病，特别是在潜在病变的大小超过PET检测下限的情况下。

参考文献：
1.Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, et al. Small-bowel diseases: prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology 2004;233:338-344.
2.Masselli G, Casciani E, Polettini E, et al. Magnetic resonance imaging of small bowel neoplasms. Cancer Imaging 2013;13:92-99.
3.Cronin CG, Lohan DG, Browne AM, et al. Magnetic resonance enterography in the evaluation of the small bowel. Semin Roentgenol 2009;44:237-243.
4.Masselli G, Di Tola M, Casciani E, et al. Diagnosis of small-bowel diseases: Prospective comparison of multi-detector row CT enterography with MR enterography. Radiology 2016;279:420-431.
5.Cronin CG, Scott J, Kambadakone A, et al. Utility of positron emission tomography/CT in the evaluation of small bowel pathology. Br J Radiol 2012;85:1211-1221.

SBA-A,2/2
初始检查/分期（内镜）、监测、随访

初始检查/分期（续）
●内镜
►EGD
◊可用于疑似十二指肠恶性肿瘤时的检查和病理取样。如果同时发现有肠梗阻，可考虑行姑息性支架置入术。6
►EUS
◊用于加强近端小肠恶性肿瘤治疗前的临床分期，并分辨原发肿瘤是来自壶腹部、胆道或胰腺。7
►推进式或器械辅助式小肠镜（双气囊或单气囊小肠镜检查）
◊分期不需要常规行EUS，但EUS可考虑用于小肠狭窄患者的诊断和/或姑息性处理。在进行这些操作期间可进行活检。8-10
►胶囊内镜
◊当放射影像学检查和其它形式的内窥镜检查未能显示出可疑的原发病灶时，可考虑行胶囊内镜检查。11,12由于胶囊内镜检查时无法获取组织进行诊断，它不是初始诊断性检查的首选方法。
◊当有小肠梗阻或狭窄时，禁忌行胶囊内镜。

监测
●胸部、腹部和盆腔CT平扫加增强扫描
►在辅助治疗前评估对切除或初始治疗的疗效
►在新辅助治疗期间，重新评估肿瘤是否转成可切除
►CT小肠造影不常规用于监测，应仅用于临床有需要的病例。

随访
●应审慎地随访监测复发。由于缺乏SBA特异性数据，推荐采用与结直肠癌监测类似的方法。
●确诊Lynch综合征的患者，应根据他们的基因型和家族癌症史进行适当的筛查。这可能包括向前推的小肠筛查。13

参考文献：
6.Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, et al. Imaging of small bowel disease: comparison of capsule endoscopy, standard endoscopy, barium examination, and CT. Radiographics 2005;25:697-711; discussion 711-8.
7.Nylund K, Odegaard S, Hausken T, et al. Sonography of the small intestine.World J Gastroenterol 2009;15:1319-1330.
8.Cazzato IA, Cammarota G, Nista EC, et al. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy (DBE) in a series of 100 patients with suspected small bowel diseases. Dig Liver Dis 2007;39:483-487.
9.Sunada K, Yamamoto H, Kita H, et al. Clinical outcomes of enteroscopy using the double-balloon method for strictures of the small intestine. World J Gastroenterol 2005;11:1087-1089.
10.Chen WG, Shan GD, Zhang H, et al. Double-balloon enteroscopy in small bowel diseases: Eight years single-center experience in China. Medicine (Baltimore) 2016;95:e5104.
11.Bailey AA, Debinski HS, Appleyard MN, et al. Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gastroenterol 2006;101:2237-2243.
12.Cobrin GM, Pittman RH, Lewis BS. Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Cancer 2006;107:22-27.
13.Koornstra JJ. Small bowel endoscopy in familial adenomatous polyposis and Lynch syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:359-368.
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病理学检查原则（SBA-B）

适合切除的小肠腺癌
●首选尽可能在切除前进行病理确诊

鉴别十二指肠恶性肿瘤与其它部位原发的肿瘤
●鉴别源于十二指肠第二段的SBA与壶腹部恶性肿瘤：肿瘤或前驱病变的中心不应该在壶腹部，并且>75％的肿块不应该在壶腹内。

病理分期
●应报告以下参数：
►原发肿瘤的部位（十二指肠、空肠、回肠、重叠型、非特指型[NOS]）
►癌症的级别
►肿瘤的浸润深度（T）
►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）
►近端、远端、放射状切缘或肠系膜、钩突、胆管、胰腺和其它切缘（酌情而定）
►由病理科医生和外科医生共同来进行样本定向和墨染，因为这将有助于确保准确评估肿瘤的大小和范围。外科医生和病理科医生之间应该就正确的定向和切缘识别进行直接交流，或者外科医生应该用能够清楚理解并记录下来的方法（如写在病理申请单上）标记重要的切缘；见上文-切缘状况。
►淋巴脉管浸润
►MSI/DNA错配修复
►celiac病（乳糜泻）的证据
►是否存在Crohn’s病
►是否存在息肉

淋巴结评估
●AJCC建议最少需评估8个淋巴结，尽管美国病理学家协会指出尚未确定预测完全没有淋巴结转移所需要送检的明确的最小淋巴结数目。
►十二指肠：胰后淋巴结、肝动脉淋巴结、胰十二指肠下淋巴结和肠系膜上淋巴结
►空肠/回肠：盲肠淋巴结（仅末段回肠）、回结肠淋巴结（仅末段回肠）、肠系膜上淋巴结、肠系膜淋巴结和NOS

微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测
●推荐对患有小肠腺癌个人病史的患者普遍检测MMR或MSI。
●SBA患者与结肠癌和直肠癌患者相比，DNA错配修复缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）和胚系突变的可能性更高，使其成为一种重要的预后因子和/或预测性生物标志物。1,2
●II期dMMR/MSI-H患者的生存期优于DNA错配修复完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）的患者。然而，这在SBA人群中尚未得到证实，是从结直肠癌数据中推断出来的。
●MMR或MSI检测只能在CLIA认证的实验室中进行。
●可以通过经过验证的二代测序（NGS）组合进行MSI检测

参考文献：
1.Aparicio T, Svrcek M, Zaanan A, et al. Small bowel adenocarcinoma phenotyping, a clinicobiological prognostic study. Br J Cancer 2013;109:3057-3066.
2.Schrock AB, Devoe CE, McWilliams R, et al. Genomic profiling of small-bowel adenocarcinoma. JAMA Oncol 2017;3:1546-1553.
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手术原则（SBA-C）

适用于所有原发部位小肠腺癌的原则：
●所有病例均应在术中完成腹部分期，特别是肠系膜、网膜和腹膜。
●进行充分的淋巴结清扫（包括手术和评估至少8个淋巴结），应成为所有切除手术的目标。1,2

适用于十二指肠腺癌的原则：
●胰十二指肠切除术（Whipple）
►所有十二指肠恶性肿瘤均应考虑行Whipple手术，特别是如果原发于十二指肠第二段或侵入壶腹部或胰腺的任何部分。
►在没有遗传性疾病的情况下，保留幽门是可以接受的。
►只有经验丰富的外科医生才能采用微创手术。
►如果担心切缘问题，切除时应考虑行切缘冰冻切片作评估。如果切缘边距<5mm，手术医生应考虑对所涉及的切缘进行再次切除。
●局限性的节段切除术
►虽然存在争议，但可考虑在一些没有遗传性疾病的选择性病例中进行，特别是位于十二指肠第三和第四段的肠系膜对侧肠壁的病灶。
►由于有报道称在节段切除期间取样的淋巴结数目较低，因此需要特别注意进行全面的淋巴结清扫和评估。3
►案例报告显示，对于十二指肠第一段的病变，可考虑进行节段切除术和其它局限性的切除方法，4特别是对于位于肠系膜侧的病变和<2 cm的病变。

适用于空肠/回肠腺癌的原则：
●节段切除术
►应识别淋巴结并切除延续至供养血管起始处的淋巴结。清扫区域以外临床可疑转移的淋巴结，应尽可能进行活检或切除。
►切缘距离肿瘤每一侧的边距应至少达5-10cm。
►对于远端回肠肿瘤，应行“末段回肠切除+右半结肠切除术”。

参考文献：
1.Overman MJ, Hu CY, Kopetz S, et al. A population-based comparison of adenocarcinoma of the large and small intestine: insights into a rare disease. Ann Surg Oncol 2012;19:1439-1445.
2.Overman MJ, Hu CY, Wolff RA, Chang GJ. Prognostic value of lymph node evaluation in small bowel adenocarcinoma: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database. Cancer 2010;116:5374-5382.
3.Onkendi EO, Boostrom SY, Sarr MG, et al. 15-year experience with surgical treatment of duodenal carcinoma: a comparison of periampullary and extra-ampullary duodenal carcinomas. J Gastrointest Surg 2012;16:682-691.
4.Hashimoto D, Arima K, Chikamoto A, et al. Limited resection of the duodenum for nonampullary duodenal tumors, with review of the literature. Am Surg 2016;82:1126-1132.

系统性治疗原则（SBA-D）

SBA-D,1/7
初始发现为晚期肿瘤患者的治疗和后续治疗

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。
b.对于老年患者，请完成老年人评估，以帮助适当预测治疗风险。参见“NCCN老年人肿瘤指南，OAO-2”。
c.贝伐单抗已被证明在晚期SBA中使用是安全的，但疗效尚未得到证实。
d.拉罗替尼是NTRK基因融合阳性转移性SBA患者的一个治疗选择。

SBA-D,2/7
接受过奥沙利铂辅助治疗后复发转移患者的治疗和后续治疗

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。
d.拉罗替尼是NTRK基因融合阳性转移性SBA患者的一个治疗选择。

SBA-D,3/7
辅助治疗方案

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。
e.由于许多回顾性分析的结果相互矛盾，辅助化疗的作用仍然存在争议。强烈建议参加临床试验。
f.奥沙利铂可以按输注2小时给药或者按1 mg/m2/min的速率在较短时间内输注给药。亚叶酸钙输注应与奥沙利铂的输注时间相匹配。Cerek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
g.亚叶酸钙400 mg/m2等效于左旋亚叶酸钙200mg/m2。
h.该方案的大多数安全性和有效性数据出自欧洲，其中卡培他滨的起始剂量为1000 mg/m2，每天2次，d1-14，每21天为一个周期，是标准方案。有证据表明，与欧洲患者相比，北美患者接受卡培他滨（以及其它氟尿嘧啶类药物）治疗发生毒性可能更多，可能需要采用较低剂量的卡培他滨。

SBA-D,4/7
晚期或转移性疾病的方案

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。
f.奥沙利铂可以按输注2小时给药或者按1 mg/m2/min的速率在较短时间内输注给药。亚叶酸钙输注应与奥沙利铂的输注时间相匹配。Cerek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
g.亚叶酸钙400 mg/m2等效于左旋亚叶酸钙200mg/m2。
h.该方案的大多数安全性和有效性数据出自欧洲，其中卡培他滨的起始剂量为1000 mg/m2，每天2次，d1-14，每21天为一个周期，是标准方案。有证据表明，与欧洲患者相比，北美患者接受卡培他滨（以及其它氟尿嘧啶类药物）治疗发生毒性可能更多，可能需要采用较低剂量的卡培他滨。
i.贝伐单抗可安全地以0.5 mg/kg/min的速率给药（5mg/kg输注10分钟内红，7.5mg/kg输注15分钟）。

SBA-D,5/7
晚期或转移性疾病的方案（续）

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。
g.亚叶酸钙400 mg/m2等效于左旋亚叶酸钙200mg/m2。

SBA-D,6/7
晚期或转移性疾病的方案（续）

脚注：
a.这些指南中推荐的许多方案都是根据结直肠癌的数据推断出来的。

SBA-D,7/7
参考文献

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放射治疗原则（SBA-E）

十二指肠：
●数据库分析表明，在手术切除后的十二指肠腺癌患者中，“辅助化疗基础上加行辅助放疗”与“单纯接受辅助化疗”相比，没有额外生存获益。1一项单独的回顾性研究显示，术前放化疗或术后放化疗对局部晚期或切缘阳性的十二指肠腺癌的治疗效果均参差不齐。2因此，放化疗应仅考虑用于一些经过高度筛选的患者。
●对于经过一程诱导化疗后仍无法切除的患者，应考虑行术前放化疗。
●对于考虑行术前放疗或术后放疗的病例，应由有丰富治疗经验中心的多学科团队对患者进行评估。
●治疗信息：
►氟尿嘧啶为基础的化疗应与放疗同步进行。
►治疗可采用三维适形放射治疗。适当时，应考虑采用调强放疗（IMRT）等先进治疗计划，以限制对邻近正常器官的毒性。
►在IMRT治疗过程中，应常规使用具有千伏（kV）成像、MR引导成像和锥束CT成像的图像引导放射治疗（IGRT）。
►靶区：
◊原发部位和区域淋巴结床应包含在放射治疗野中。
►放疗剂量：
◊总剂量45-54 Gy，每次分割剂量1.8-2 Gy，每日一次，应根据邻近正常组织的耐受限度使用。
◊如果可能，邻近小肠的照射剂量应限制在45 Gy以内。

空肠/回肠：
●对于这些部位出现的病变，一般没有指征行放射治疗。任何放射治疗的考虑都必须在由多学科团队经过高度筛选的基础上才能进行。

参考文献：
1.Ecker BL, McMillan MT, Datta J, et al. Adjuvant chemotherapy versus chemoradiotherapy in the management of patients with surgically resected duodenal adenocarcinoma: A propensity score-matched analysis of a nationwide clinical oncology database. Cancer 2017;123:967-976.
2.Kelsey CR, Nelson JW, Willett CG, et al. Duodenal adenocarcinoma: patterns of failure after resection and the role of chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:1436-1441.
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生存原则（SBA-F）

●小肠腺癌监测，见SBA-2
●癌症生存者照护计划
►在完成以治愈为目标的治疗后，应确定好肿瘤科医生和初级卫生保健人员各自扮演的角色
►在治疗结束时，应向患者提供所有关于诊断和外科手术、所接受化疗（包括使用的药物和周期数）和放疗（包括剂量）的总体概要（包含日期）
►描述长期毒性和何时可能消除，以及潜在的迟发毒性
►监测建议和时间表
►健康行为建议
●治疗晚期/长期后遗症
►有关心理痛苦、疼痛、神经病变、疲劳或性功能障碍的问题，请参阅NCCN癌症生存者指南
●奥沙利铂相关的神经病变
►仅在有疼痛的情况下才考虑使用度洛西汀、普瑞巴林或加巴喷丁，因为这些药物对治疗与长期使用奥沙利铂有关的麻木或刺痛感无效
►考虑非药物性干预措施，包括平衡的体力活动、针灸、热敷或冰敷、或其它方法
●改变生活方式
►确诊乳糜泻的患者应避免进食含麸质的食品
►吃植物性饮食
►终身保持健康的体重
►定期进行体力活动
►按推荐的时间间隔，由初级卫生保健人员进行所有与年龄和性别相应的预防性健康和癌症筛查
►避免饮酒或吸烟
●Crohn’s病
►患有克罗恩病的患者发生小肠腺癌和有SBA病史的患者再发小肠腺癌的风险升高。应考虑对这些个体进行监测性筛查。1,2

参考文献：
1.Grolleau C, Pote NM, Guedj NS, et al. Small bowel adenocarcinoma complicating Crohn's disease: a single-centre experience emphasizing the importance of screening for dysplasia. Virchows Arch 2017;471:611-617.
2.Cahill C, Gordon PH, Petrucci A, Boutros M. Small bowel adenocarcinoma and Crohn's disease: any further ahead than 50 years ago? World J Gastroenterol 2014;20:11486-11495.
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分期（ST-1）