肝性脑病的诊断治疗预后

1.早期诊断试验(智力检测试验)对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查，密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断，由于此检查不需特殊设备因而成为实用简便快速的最具价值的诊断检测方法，适于基层医院。
(1)数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率，方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。
(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。
(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。
诊断 本病的诊断以临床诊断为主，结合实验室检查进行综合分析，主要根据患者：
(1)有严重的肝病和(或)广泛的门-体分流(门静脉高压症或门体分流术后)的病史，临床表现及肝功能检查异常。
(2)出现一系列神经，精神症状。
(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。
(4)脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。
(5)脑脊液压力及常规检查正常;即可做出诊断。
(6)如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。
3.脑水肿的诊断 脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断，但病人处于Ⅳ期肝性脑病(深昏迷)时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断，如果肝性脑病患者昏迷程度加深，血压升高，脉缓而洪，呼吸深快，球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立，此外，头部CT和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助，用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。
鉴别诊断
典型的肝性脑病诊断一般并不困难，但应注意以下几点：
1.肝性脑病前驱期症状一般不易引起人们的重视，极易漏诊，延误病情，故对严重肝病或门脉高压症或门体分流术后病人，必须提高对本病的认识，认真检查，密切观察病情变化，并行数字连接试验，签名试验，绘画或搭图形试验，及早做出诊断。
2.肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，也需进行早期试验诊断。
3.肝性脑病Ⅲ，Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，如脑血管意外，颅脑外伤，糖尿病酮症酸中毒，安眠药中毒，酒精中毒，尿毒症，休克，脑膜脑炎，低血糖昏迷等相鉴别。
4.还需与肝豆状核变性，酒精性脑病，低钠综合征等相鉴别。
治疗
1.按昏迷常规护理 必要时特别护理。
2.保证营养与热量 以高糖、低脂及严格控制蛋白质为原则。热量希望能达到每日6276J(1500cal)左右，昏迷期应禁食蛋白质，神志好转后可酌加，初以植物蛋白为主。如有食管静脉曲张破裂出血，不宜鼻饲者，应行全胃肠外营养疗法。
3.去除诱因 如及时控制感染，积极控制消化道出血，防治休克，纠正水、电解质及酸碱失衡，特别是低血钾和呼吸性碱中毒。严格限制蛋白质摄入量，立即停用含铵药物及麻醉性药物等。
4.氨中毒治疗 除须强调控制蛋白质摄入、去除诱因外，尚须注意下列各项。
(1)抑制肠道细菌产氨，可口服新霉素，病情好转后，可减量后停服。也可采用甲硝唑或巴龙霉素。
(2)酸化肠内容，减少氨吸收，可口服乳果糖。也可用弱酸性溶液灌肠。
(3)降低血氨：①对轻型慢性肝性脑病可用谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol)3支加谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol)1支于5%～10%葡萄糖液500ml中静滴1～2/d。有腹水或脑水肿者宜少用钠盐，对血钾偏高、肾功能不良、少尿或无尿者，宜慎用或忌用钾盐。②精氨酸15～20g/d加入10%葡萄糖液500ml中静滴，肾功能衰竭时不用。③γ-氨酪酸适用于抽搐、躁动等昏迷前患者，已昏迷者不用。一般用2～4g加入5%～10%葡萄糖液500ml中静滴，滴速不宜过快，并应观察患者血压、呼吸，若有胸闷、气促、头昏、恶心等症状时，立即停用，慎防呼吸抑制。
(4)纠正氨基酸代谢紊乱：选用复方支链氨基酸静滴。
(5)苯二氮蕈受体拮抗剂有较好疗效。
(6)中医中药治疗：醒脑静注射液、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
(7)发生弥散性血管内凝血时，及时应用肝素及丹参制剂。有脑水肿可疑时，予脱水治疗。注意防治肾功能衰竭。
中医治疗方法
1.热毒伤肝，阴虚风动治则：育阴熄风，泻热解毒。
方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤
2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则：祛瘀导滞，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。
3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则：育阴潜阳，熄风开窍。
方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。
预后
肝性脑病的预后取决于肝细胞功能衰竭的程度，特别是肝细胞变性、坏死的程度及其发展速度，以及残余肝细胞数量及质量。对于肝细胞功能代谢尚可，或伴有门体分流的患者，诱因明确而又易于祛除者，预后较好。对于肝细胞功能差，伴有明显黄疸、腹水、低白蛋白血症，同时并发严重感染、上消化道大出血、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝肾综合征者预后极差。如临床上能够早发现，早治疗或在未出现肝性脑病前积极防治，患者预后相对较好。综合目前国内治疗效果，其病死率仍较高，生存率仍不足30%。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者，预后较好，其5 年生存率可达70%，最长已达13 年。