21突变合并18突变，脑膜转移，应该如何用药？

2021年8月组织基因检测出21 L858R突变，全身骨转移，左肺原发灶手术切除。一线奥希替尼。
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$ B0 z% g* g1 J& @4 f2 {1 ?1 M2023年8月因持续剧烈腿疼，停奥希替尼，卡铂培美贝伐化疗四次。   
第一次化疗完明显腿疼缓解，第二第三次又疼一点，但比化疗前好很多。用奥希时肿瘤指标较稳定，停奥希开始化疗后，肿瘤指标一直大幅上涨。

! {) n: T3 V2 e- }: E第三次化疗后开始脖子有点僵硬酸疼，右眼视物模糊，容易呛咳。原定9月29日做第四次化疗，因国庆节和拍片检查，推迟至10月13日才化疗。
化疗前抽血送去基因检测。拍片全身只有骨转移，大致同前，无其它病灶。
( l; r. }7 r( [/ }9月25日左右出现头晕，头晕逐渐严重，脖子僵硬酸疼逐渐明显。10月9日开始头疼，越来越疼。10月13日出现嗜睡，脖子疼头晕头疼嗜睡至今。

基因检测结果仍有21L858R突变，新增EX18 L718Q和EX18 L718V。请问现在应该怎么用药？

                               
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@阳光～ @申医生 @keenman @左手曦月右手清阳 @地狱老师 @瓶子 @阿狸吖

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我觉得可能要排除下脑膜的问题了 ，做个脑增强核磁和脑脊液检测，结果出来之前可以先上达可试试~仅供参考哈~

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出现罕见egfr突变，可以试试阿法替尼或者舒沃替尼，抽脑脊液化验一下，明确脑膜转移可以联合鞘内化疗

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谢谢申医生～现在脑膜症状比较明显，鞘内化疗前这段时间要把奥西也吃上吧？吃阿法替尼的话，奥希替尼吃多少呢？

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嗯嗯谢谢阿狸，我以前看帖子大家都说达可入脑好，脑膜转很多人加达可，本来想好吃达可了，但今天查罕见突变看到只有阿法替尼有罕见突变的临床数据，达可没纳入罕见突变患者，然后阿法很多人说不入脑，所以就很纠结

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其实很多症状都指向脑膜，奥西耐药的时候，停靶向，纯化疗的过程中真的是脑部容易失控，现在就是确诊脑膜，这样以后可以鞘注，靶向药我觉得可以奥西联合达克尝试，达克对罕见靶点理论上也是可以的，不过我觉得还是有其他靶点没测出来的

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谢谢阳光～我后面再用脑脊液测一下基因吧，确实不能停奥希纯化疗

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周大雲 发表于 2023-10-20 14:26
; W2 }, ?# Y4 ?1 T/ }' P你们腰穿一次就成功查出癌细胞了吗

/ P  u/ [7 L# Q0 Z+ E" c我们没有做腰穿，是按症状判断是脑膜转移的，基因检测用血液

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脑膜转移大概率,赶紧先把双倍的奥希替尼和鞘注化疗这个方面做一下

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