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作者：Vv ! A- g9 L0 Q& f/ [
6 J- F% P$ h6 ^/ I d. u随着医学的发展和普及，越来越多的恶性肿瘤通过影像筛查被提早发现，患者们因此获得了更早的手术机会。然而，以人类头号肿瘤杀手肺癌为例，传统的化疗辅助仅将可手术肺癌患者的5年无病生存期改善了5.8%，即便患者经历了巨大的创伤性手术和围术期化疗，也仍有超过近一半的患者，仍会面临肿瘤复发转移的问题。
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近些年来，免疫治疗在晚期恶性肿瘤临床应用中大放异彩，它让更多的晚期恶性肿瘤患者在提高生存质量的同时也延长了生命，甚至达到了治愈的效果。当人们尝试着将免疫治疗同样应用到围术期辅助治疗中去，惊人的临床结果振奋人心，攻克肺癌复发不再是一个口号，更多患者达到真正意义上的“癌症治愈”。 0 V( T! c# r& E( Z1 S! D
免疫新辅助临床研究CheckMate816是全球首个达到阳性终点的III期研究，结果显示，相较于传统新辅助化疗，IB-IIIA期非小细胞肺癌患者在手术前接受新辅助纳武利尤单抗+化疗方案，可明显提升患者的pCR率（24%:2.2%），MPR率（37%：9%），pCR、MPR与患者预后密切相关。与此同时，免疫新辅助将肿瘤患者术后的EFS（无事件生存期）从20.8个月提升至31.6个月，增加了1/3，亚组分析结果显示，不论疾病分期、组织学类型、PDL1表达水平、TMB如何，相比于新辅助化疗，新辅助免疫+化疗均可给患者带来一致获益，重要的是，新辅助治疗并不影响手术切除。
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1 a& @$ r1 A/ i$ c目前，围术期免疫辅助治疗主要有3种模式： 1、 以纳武利尤单抗为代表的术前新辅助治疗； 2、 以阿替利珠单抗为代表的术后辅助治疗； 3、 两者分别带头的在手术前后全程采用免疫辅助治疗 以上三种模式均显示出良好的耐受性和疗效，其他免疫药物，如帕博利珠单带头的PEARLS/KEYNOTE-091也于2023年2月更新指南，成为辅助免疫治疗的新选择。5 X* @4 \% w$ z/ i) L6 j# u
9 \: W5 ~4 V0 y2 i7 R7 f( q接下来我们来了解三种模式的特点。
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1、免疫新辅助治疗
7 f( e, h( u' Z- i1 G' x+ A6 z优势：术前使用免疫治疗，肿瘤仍然完整，可以释放出更多更丰富的抗原，免疫能够充分调动T细胞，更好的激活CD8+T细胞，实现更强的免疫应答从而清除微转移。术前患者的免疫系统更完善，淋巴系统未经手术清扫，T细胞到达肿瘤更为顺畅。PCR率更高，其可作为治疗反应的早期预测指标。 ' p9 l0 U/ G9 i
缺点：免疫治疗后的肿瘤组织呈现出与以往治疗不同的病理特征，如炎症反应、纤维化，间质化，容易出现组织粘连，会增加手术难度；部分患者，可能会因严重的免疫毒性而影响后续手术进程，甚至极少数患者会丧失手术机会。 1 g' U% O( C6 j( U; b6 |* N9 ~0 ^
2、免疫辅助治疗 * V4 J2 l; t8 d- g! Y
优势：患者可以尽快开展手术，同时避免术前出现免疫相关毒性而影响后续治疗。 ; e, D! a' {. a0 D3 d7 l2 V T
缺点：术后免疫系统一定程度的破坏，同时抗原丰富度较差，因此不利于激活更强更具有特异性的T细胞。 w3 G/ `: W1 |4 o
3、免疫新辅助-辅助全程治疗
9 O) o4 N2 s! z7 l优势：CheckMate816临床研究EFS曲线提示，在前期免疫新辅助治疗显示出了明显优势，但在30个月时出现了滑坡式下降，说明原方案设计的为了尽快展开手术，仅3个周期的免疫治疗是远远不够的，根据以往研究表明，免疫治疗应答的峰值是在2-4个月，部分患者甚至延迟到4个月之后，药物达到稳态需要4-6个月才可有效暴露，因此3个周期免疫治疗是不充分的，改良816迫在眉睫，目前相关的NADIM II、CheckMate77T、AEGEAN已初显优势。 9 q: P' A5 h: q) M. M* i% y
缺点：全程治疗意味着患者更大的经济支撑，到底哪些患者需要术后继续使用免疫辅助，是否有迹可循（生物标志物），是否有诊疗标准，到底需要用多久？是接下来探索讨论的重点。
% m. V% H9 J/ ?2 c根据患者的自身情况，选择合适的治疗方案，对患者的预后有极大帮助。下一期小编将带大家量体裁衣，一起探索讨论如何通过生物标记物，结合患者的具体特征，选择最适合自己的围术期免疫辅助方案，如何通过免疫组化、病理特征，影像学特征，血液活检等多维手段评估围术期免疫治疗疗效，同时会附上思维导图，帮助大家更好选择属于自己的免疫治愈之路。 + S6 V- Q3 I9 ]0 N) }/ n4 m
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