放疗会导致别的癌症吗？

转载自：基因药物汇
  }, q( [+ V: T0 W6 H& Y: W
作者：医学部Erica
4 s# e1 R- i( q
还真的有可能。
. b/ L- \, n. d8 C7 K
放射线本身是一种致癌因素，可能导致白血病、皮肤癌、淋巴瘤和脑部肿瘤等。放疗时患者会承受一定剂量的放射线照射，其中一部分剂量落在肿瘤病灶上，另一部分，不可避免地，会落在正常组织上。

- T0 d( B9 k6 F; g1 q) N类似的案例有很多。某三阴性乳腺癌患者，接受放疗后疗效很好，无癌生存近7年，却最终确诊急性白血病；某鼻咽癌患者，放疗后生存期10年，最终确诊左下颈恶性神经鞘瘤；某扁桃体恶性淋巴瘤患者，放疗后20年，确诊舌根鳞状细胞癌……
' ^- W* k) E4 m8 o2 T
今天，我们就来和大家谈谈，“因为放疗导致的癌症”这件事。
9 h: h+ W+ F7 Y6 b( y
; T/ H0 T- r: d/ y) d

二次原发性肿瘤

9 m/ W* M1 c4 @; i$ H, y因为肿瘤的治疗，引起的与原发肿瘤不同的新肿瘤，被称为二次原发性肿瘤（second primary cancer）。这是放疗最严重的远期效应，简单来说，就是患者在使用放疗治疗的过程中，因为放射线而再次引发了别的癌症。
  q7 m! a  a4 Q: B& f: n, @
) X) W: [# v5 z早些年，因为医疗条件有限，癌症患者接受治疗之后的生存期比较短，且很少有患者能够长期随访，所以二次原发肿瘤的统计数据一直很低。近几年，随着癌症治疗水平的提升，患者的生存期大幅延长，二次原发肿瘤的发生率（看起来似乎）也随之升高了。一些近几年的论文当中指出，放疗患者的二次原发肿瘤发生率，已经接近20%。

这种情况尤其威胁着一部分特殊的癌症患者的生命——即患了癌症的儿童、青少年和年轻成年人。相比起老年人，这部分儿童和年轻人，在确诊癌症之后的5年生存率更高，接近80%。这意味着他们有更大的可能性去面对那些远期的不良反应，就比如二次原发肿瘤。
6 B* w2 l  y3 ]/ l/ f. A
2 e: W7 [& x# W( `& \' D但整体来说，这种副作用发生的风险，和放疗对癌症治疗的贡献比起来，利大于弊。很多人所担心的“放疗会导致别的癌症吗？”，并不适合成为患者拒绝接受放疗的充分条件。

$ t% W4 W9 t5 L

“三驾马车”

手术、放疗、化疗并称癌症治疗的“三驾马车”，但这三种方案对于癌症治疗的贡献是不一样的。根据世卫组织公布的统计数据，目前世界上癌症的治愈率为55%，其中手术的贡献是27%，放疗的贡献是22%，化疗和其它治疗的贡献是6%。在中国，约50%~70%的恶性肿瘤患者，在全部病程当中的某一个阶段，需要接受放射治疗。
/ Q" b% a9 h8 Y8 {; I9 c
手术的地位无可争议，但是放疗对于癌症患者，尤其是不能手术的患者来说，同样意义重大。
' B! w1 l5 F6 Z
& G+ s' p* p3 {! ^" A2 |很多人不了解放疗在癌症治疗中的地位。有人畏惧治疗过程中的痛苦，有人担心可能出现的副作用；也有人，因为管放疗叫“烤电”，所以真的把它当成“烤电”一样的辅助手段，忽视了放疗能达到的，实打实的疗效。
' i& d- ?4 t' D- O
% O/ u6 h+ d& c$ N如果大家熟读指南，肯定会发现，癌症治疗这“三驾马车”是有一定优先级的。如果患者适合手术，或者哪怕不适合，但在接受一些前期处理之后也有机会做手术，那么肯定要优先完成手术；如果患者肿块太大、做不了手术，那么放疗就是优先考虑的治疗手段；当疾病发展到晚期或者转移，化疗等全身性治疗方案就成了优选。
5 V+ r$ j0 |- v& H: [; w+ T; U
# t! G. l: {" ~4 A+ W8 M这三类手段也是有一定的配合的。放疗和化疗可以为手术创造条件，并在术后清除残余的肿瘤；手术和放疗又可以为患者“减瘤”，让化疗等全身治疗的“任务”稍微轻一些。

一部分情况下，放疗也能成为提升免疫治疗疗效的“帮手”。通过放疗率先击破一些癌细胞，释放出抗原物质，让免疫系统做个“战前演习”，后续打得更熟练、“战绩”更好。

而且放疗还有个非常重要的、独特的效果，它能减轻患者的疼痛。

$ K/ i/ U! t7 J, C( T5 ]总得来说，放疗是一种经常被忽视、其实却强有力的抗癌手段。

6 Z6 P; o: S6 @9 ?& M我们已经清楚地知道了问题出在哪里，也明确地认可不能将放疗“一刀切”地替代掉。那么，有什么方式或者方案，能够让必须接受放疗的患者，再次发生原发肿瘤的风险更小呢？
$ Y$ e" k- D" d: [/ t, V
& o, O2 m1 l, x$ e

放疗的“超进化”

) U  z; A/ O+ H& O$ e放疗是什么呢？简单来说，放疗就是一种利用放射线治疗肿瘤的局部治疗手段。做手术的时候，医生用的“刀”是手术刀；做放疗的时候，这把“刀”就变成了放射线。

而放疗的“进化”，主要分为两个方面：“软件”的“进化”，和“硬件”的“进化”。
7 Y0 {; ?$ c  h. Z3 W
5 }/ e2 D3 g3 b+ D# r4 l. s, w3 R- M

01 软件进化

放疗技术的发展非常快。三维适形、螺旋断层、立体定位，如今放射治疗前面的“定语”越来越丰富。不同的技术适应不同的癌症类型与疾病特点，主旨都是三个——拓展适应症、增强疗效、减少副作用。
& ^. B* n; n* h8 I  q
- E" o% L0 z9 n1. 三位适形放射治疗（3D-CRT）

三维适形放疗，通过CT图像对肿瘤病灶结构进行三维重建，并在不同方向设置照射野，采用与病灶形状一致的适形挡铅，能够使高剂量区更好地分布与靶区一致的位置。比起传统二维放疗，三维适形放疗能在使病灶部位达到规定剂量的同时降低正常组织受到的放射剂量，减轻不良反应的发生。
% s/ l$ N0 m- K0 Y
& U& `5 w$ o2 F9 X, L2. 托姆刀（TOMO刀）
0 ?4 b2 j, }, {
8 Z/ p. z9 @( ]托姆刀是螺旋断层放射治疗（TOMO Therapy）系统的简称，结合直线加速器与螺旋CT技术，具备调强适形放射治疗、影像引导精确放射治疗、剂量引导放疗的优势，能够在使放疗剂量紧扣肿瘤的同时，将对周围正常组织的伤害降到最低，是当今最先进的肿瘤放射治疗技术之一。

3.射波刀（Cyber knife）
4 B/ v/ z! J* F  q* ~6 [3 d
射波刀又称立体定位射波手术平台。这种技术的精确性很高，能够通过射线“雕画”出肿瘤的范围，尽可能地避免损伤周围的健康组织。其最大的优势在于能够在影像引导软件的指导下对肿瘤位移进行实时追踪并持续修正。通过这项技术，患者可以在治疗期间正常呼吸并充分放松。
9 H% M: r5 p/ K/ R7 P. h
8 ?1 ~. Q1 ~9 Z  `7 q5 ?  O4. 伽玛刀（Gamma Knife）

* i* v( P2 B/ c8 |* r3 [伽玛刀属于立体定向放射外科手术（SRS）的一种。因其对于病灶部位的固定要求较高，因此最常用于易于固定、方便定位的脑部肿瘤，且病灶直径＜3 cm。
% C: K4 m8 G  D' o3 z4 c8 T" a! q2 S' e
- m1 i1 M' Q  T. d

02 硬件进化

, v; `* S9 k' b, `5 E1 s放射线有很多种类，包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子束、质子束及其他粒子束等等。不同类型的放射线，在治疗的过程中，得到的效果也不一样。
% h4 \; ?* i1 Z+ ^
8 g' K" `: ^" e! M+ V- L& _1 I3 x1. 光子
6 \9 O: G+ ^( h) o
举例来说。临床上最常用、普及性最高的射线类型，是光子束。包括上面“三把刀”在内，目前临床上最常用的放疗，以及我们说的标准放疗，都是采用光子束的放疗手段。
- a8 r8 @! k1 g$ @3 R9 F$ H! S) O, b
7 O3 _7 J! j& U- t光子比较轻，能够轻易地穿过人体。但是这种“轻易”也意味着，射线能够一直穿过手照射的人体，包括健康的组织。这样的特点，会导致接受照射的患者一部分健康的组织也受到伤害，从而引起各种副作用。

$ ~' v2 x+ o) X/ Y2. 质子
0 N2 k4 Z2 J8 T
0 O4 g$ H1 N4 e+ V% y2 G质子释放的能量是远远大于普通放疗中所使用的X射线的，X射线的能量为4~18 MeV，质子的能量却可以达到70~230 MeV。

除能量强度外，由于粒子的重量不同，两种射线束还具有不同的特性。质子是相对较重的带正电的粒子，它们会在击中目标时停止。
$ D1 `8 a+ X! p+ W/ g3 m6 _1 I5 G, N

采用常规光子放射疗法，除病灶部位外，光束进入人体的轨迹、及肿瘤周围健康组织均会受到照射，其放射剂量初进人体时剂量最大，随着穿过组织而逐步衰减；而采用质子疗法，光束在进入人体、击中病灶前几乎不会释放放射剂量，击中病灶后也会迅速释放辐射，不会向周围正常组织扩散。
8 [7 k; \" t) w% c8 x. g
- o# T7 ]$ v# o2 u$ c% }0 v, x) ?在降低二次原发性肿瘤的效果方面，根据Cancer上发表的研究数据，质子疗法可以降低癌症患者放疗后二次原发性肿瘤风险约69%，其中前列腺癌82%，头颈癌58%，乳腺癌38%。
( H7 c2 \% [4 d- w+ ^+ n7 d
: s3 ?7 Z7 q/ \0 X3. 重离子
0 t( W- }# v3 Y+ j: Q
" h0 F$ I& S4 A重离子束的原理及效果与质子很相似，但是这种射线能够携带的能量更高，平均值就已经超过了质子的最高值，且穿过健康组织的过程中释放的能量更少。
# O) m& Z! c7 g+ ^, `4 v( t
" y+ o; T" }: P# W这些优势尤其体现于儿童。

我们都知道，孩子们仍处在视力、听力等等的发育阶段，如果大量承受放射线的照射，受到的伤害会比成年人更大，也就是说副作用会更严重。

- q$ {0 q* E# {" p% P6 S4 }同时，孩子们对放射线也更加敏感，接受X射线照射，二次原发性肿瘤的风险会增加6~10倍。如果能够降低“病灶组织以外的组织”受到的照射剂量，儿童获得的益处最大。

副作用和疗效，也能两全

+ [$ K8 t. K" ^# g" m放疗会导致别的癌症吗？确实有这样的风险，但这种风险远不值得我们放弃这样一种非常有效的抗癌手段。

根据患者的情况，我们可以选择不同的放疗方案，以谋求更好的疗效。比方说，如果患者的肿瘤在头颈部，接受普通的放疗可能会有严重的损伤，那么我们就选择质子治疗，减少对周围健康组织的照射；如果患者颅脑有很多个病灶，或者必须预防进一步脑转移的风险，那就使用全脑放疗，扼杀这种风险。

如果需要接受治疗的是儿童，且又是头颈部肿瘤、髓母细胞瘤（需要照射全脑全脊椎）、视网膜母细胞瘤等等位置比较特殊的癌症，那么选择质子等疗法，也能让孩子未来的生活质量更好一些。
! O9 u& y$ C4 K( `9 P
不过，对于一部分类型的恶性肿瘤，例如肺癌，光子束的放疗就能取得比较令人满意的疗效，那么在患者经济能力有限的情况下，使用标准的放疗也是很好的选择。
0 f! C. ~- j. Q) Y
而像肝癌这样，健康组织非常畏惧放射线、治疗病灶的时候又需要比较大的放射剂量的类型，就必须考虑比较先进的治疗方案，最少也要选三位适形放射治疗和“三把刀”。
& M0 ~! i2 z5 J
4 Z9 a* G( A- D6 d

学习了，谢谢