观点|乳腺癌手术发展史：以人为本，尊重患者意愿

[ 本帖最后由 加油让春暖花开 于 2016-11-22 18:10 编辑 ]\n\n我这周在看一本书，书名是《癌症不可怕——30年肿瘤诊治手记》。在第一章的内容里，我看到一个词——乳腺癌改良根治术。
我当时并不知道这具体是一种什么样的手术方式，为什么称其为“‘改良’根治术”呢？是与哪种方式相比后改良了呢？带着这样的好奇，我开启了搜索之旅……并且根本停不下来，顺带了解了乳腺癌手术的发展历史，觉得有些意思，整理了与大家分享一下。
在此之前，由于我们知道有很多明星死于乳腺癌或为了规避患癌风险而切除了乳腺，所以可能会觉得乳腺癌是一种非常凶险的疾病。

1 F+ X$ V$ }# p! n/ e图1  从左至右：姚贝娜、安吉丽娜·朱莉、奥黛丽·赫本、陈晓旭
不过其实乳腺癌可以说是属于“最好治的癌症”——目前我国经正规治疗的 I、II、III 期乳腺癌患者，其5 年生存率分别约为90%以上、80%、50%。新确诊的早期乳腺癌患者约 70% 可以存活 20 年以上，且生活质量良好。
乳腺癌的治疗方式是非常多样的，其中手术切除一直是其主要治疗手段。
但你可能不知道是，乳腺癌的手术方式在短短的近一百年间历经了巨大的变迁……
' p7 E7 ^2 O  f7 Z一、19世纪末  乳腺癌根治术
在19世纪末，一位叫威廉 • 霍尔斯德特（William Halsted）的美国医生开创了乳腺癌根治术。这种手术方式也被命名为Halsted根治术。话说这医生还挺帅的……
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图1  William Halsted  
1 L3 s+ E- }: r2 O! D0 LHalsted根治术是将乳腺癌患者的肿瘤、整个乳房和胸大肌、胸小肌一并切除，同时清扫乳房周围的腋窝及锁骨下淋巴结。
它的效果很显著，让乳腺癌患者的5年生存率从之前的10 % ~ 20 %提升至40%~50%。因此直到 20 世纪下半叶，该手术方式仍旧是乳腺癌治疗的标准术式。
9 d: Z" v  S3 X9 V但它的缺点也很明显，一方面由于手术范围较大，手术创伤大，术后并发症的发生率比较高。另一方面，连胸肌都一并切掉的术式给人体美带来了很大的缺陷——得乳腺癌的多为女性，许多女性对美丽的追求在术后受到了沉重的打击。
这些缺点无疑增加了患者生理和心理的双重负担。有很多被切除乳房的患者，其家庭在性生活方面出现了不和谐。她们本人往往终身带有一种自卑感，活得痛苦不堪。
二、20世纪50年代  乳腺癌扩大根治术
4 x. b* D3 K! G1 s虽然乳腺癌根治术提升了患者的生存率，但是在20世纪50年代，仍然有医生在思考：那些接受了根治术后因肿瘤复发而去世的患者，会不会是因为切除得不够彻底呢？于是，他们开始倾向于采取切除范围更大的“扩大根治术”。
% I" K' j7 P+ Z0 [乳腺癌扩大根治术是在根治术的基础上，还把内乳淋巴结同时切除（即清除肋骨间的淋巴结，手术时需切除第二，三，四肋软骨）。
8 [" P: r* i* W( h0 D不知是幸运还是不幸，接受了乳腺癌扩大根治术的患者，其五年生存率与接受Halsted根治术的患者相比，并没有统计学上的差异。不过因手术范围的扩大，患者术后并发症的发生率和死亡率却增加了……
这是医学史上一出著名的矫枉过正事件，这种盲目扩大手术范围的方式目前也基本被摒弃了。
三、20世纪60年代  乳腺癌改良根治术
( a+ J3 X9 P! w" d2 A在部分医生将乳腺癌根治术范围扩大化的同时，大卫 • H • 佩蒂（David H. Patey）提出了乳腺癌改良根治术，建议缩小乳腺癌根治术的手术范围。
他的理论依据是：胸大肌及其筋膜没有淋巴管，胸肌筋膜也有着天然的屏障作用，因此肿瘤穿透筋膜蔓延到胸肌者并不多见。
乳癌改良根治术主要有两种术式，一是Patey术式：将肿瘤与整个乳房一并切除，保留胸大肌，切除胸小肌；拉起胸肌清扫乳房周围的淋巴结；二是Auchincloss术式：同时保留胸大、小肌，其他与Patey术式相同。
这种手术方式的优点显而易见，除了对患者身体的破坏性比原来的根治性手术更小之外，保留的胸肌也便于患者日后实施乳房重建手术。最重要的是，多年来无数的临床例子验证了：与乳腺癌根治术相比，改良根治术的生存率和复发率并没有明显的差异。
4 J0 [: V, J# y; k  m/ ^它最终取代了Halsted根治术成为治疗早期乳腺癌的标准术式。
至此，我一开始的疑问也得到了完美的解答。
四、20世纪80年代 保乳手术
乳腺癌手术并没有止于改良后的根治术，因为改良根治术依然是以切除乳房为代价的，同样会给爱美的女性带来困扰。
在20世纪80年代，手术、放疗和化疗等各种肿瘤治疗手段日渐发展成熟，保乳手术也应运而生。它将肿瘤局部切除，并保留整个乳房和胸大、小肌，而后在腋窝处再切开一个刀口清扫淋巴结。术后再进行全乳放疗并化疗，以此保证手术的根治性。
据统计学资料显示，保乳手术与根治术的治愈率相差无几。
/ C1 P* L2 d0 F- K' u1 B8 c( d- S: C成功的保乳手术对患者来说无疑是个福音，既控制了癌症，也维持了乳房的良好外形。
在欧美国家，保乳手术已经占了可手术乳腺癌的50%。但我国现在保乳手术的开展率并不是很高，原因主要有以下几个方面：
' e# G, V: `& Z3 p, ^: D1 C7 A（1）目前乳腺癌治疗的整体水平仍落后于西方发达国家；
: z7 ?2 S# V) W" }（2）乳腺癌早期检出率仍然较低（保乳手术的适应症主要是早期乳腺癌）；
5 Y' l0 S0 z; a* |（3）患者的心理承受能力较低——乳房没有切除的话，总担心会复发，从此活在压力之下，并不利于术后的康复；
3 t* U& @% X# p8 [' R（4）保乳术后需要仍需接受多次的放疗和化疗，治疗成本要比改良根治术高，而且要承受放化疗带来的副作用之苦。
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在《癌症不可怕——30年肿瘤诊治手记》这本书里，作者认为：美是心理和生理上的需要，但是生命应该比美更重要。当不具备保乳条件时，还是采取乳腺癌改良根治术为好。而且乳腺癌的治疗应该以人为本，在符合手术适应症的前提下，尊重患者的意愿，而不应擅自给患者做治疗决定。
- V% N) l2 S5 E" c* x我深深认同这种观点。
纵观乳腺癌手术的发展史，不仅仅折射出现代医学的良性发展，我们更感受到：在这种良性发展当中，蕴含着人性化的考量。这样的医学无疑是充满希望的。癌症的治疗方式肯定也不会止步于此。
本文来自：抗癌圈